Sistema de denuncia anónimo eleva información de errores médicos

Por Kerry Grens

Señalar los errores médicos através de un sistema que no impone penas y respeta el anonimatogenera más denuncias que el método tradicional, según unaevaluación realizada en Estados Unidos.

Tras su implementación en un hospital pediátrico deCarolina del Norte, la cantidad de errores informados creció decinco a 86 por año.

"Recibir denuncias no significa que nuestro trabajo no esseguro, sino que nos estamos ocupando de los problemas paramejorar la atención", dijo el doctor Daniel Neuspiel, autorprincipal del estudio y director de pediatría ambulatoria delHospital de Niños de Levine, en Charlotte.

Desde 1999, cuando el Instituto de Medicina informó quecada año mueren 100.000 estadounidenses por errores médicos,los centros de salud estadounidenses reforzaron las estrategiaspara identificarlos y mejorar la seguridad del paciente.

El equipo de Neuspiel entrenó a "un grupo campeón enseguridad pediátrica" para implementar un nuevo sistema dedenuncia en una clínica de Charlotte. Los integrantes del gruporepresentaban a todas las áreas del hospital, desde médicoshasta enfermeros y personal administrativo.

El grupo entrenó a los empleados en el uso del nuevosistema; hizo hincapié en que las denuncias serían anónimas yque no darían lugar a castigos, a diferencia del sistematradicional.

El equipo de seguridad revisó mensualmente los erroresdenunciados por el personal y desarrolló estrategias pararesolver los problemas de raíz.

El último año de aplicación del sistema tradicional sehabían registrado cinco denuncias, comparado con 216 denunciasde médicos y enfermeros tras 2,5 años del nuevo sistema. Esoincluyó 68 casos de ingreso de información incorrecta en lashistorias clínicas; 27 casos de demora o rechazo de análisis delaboratorio; 24 errores de medicación y 21 casos relacionadoscon el mal uso de vacunas.

El grupo resolvió tres cuartos de los errores conmodificaciones en la práctica médica, como la eliminación dedistracciones o tareas secundarias cuando las enfermeraspreparaban las vacunas para los niños.

Neuspiel comentó que el personal notificó a los padressobre los errores que podrían haber dañado a sus hijos, como laadministración de una dosis inadecuada de un medicamento.

"Este tipo de errores ocurren en todas partes, por lo queespero que más centros consideren realizar cambios", finalizó.

FUENTE: Pediatrics, 21 de noviembre del 2011