Entrevista a Pilar Aparicio"La llegada de otras enfermedades respiratorias puede saturar nuestros servicios sanitarios"

La directora general de Salud Pública del Gobierno español vive la pandemia bajo la tensión inevitable de recomendar medidas que pueden "dañar a sectores productivos, con lo que eso significa", porque en caso contrario, explica, "el daño puede ser mucho mayor". Pilar Aparicio, que es especialista en Medicina Interna y a lo largo de su vida ha trabajado en investigación aplicada a la epidemiología en diferentes países, así como en tareas asistenciales en hospitales y en la formación de especialistas en Salud Pública, es persona clave en el equipo del ministro Salvador Illa en el Ministerio de Sanidad, No esconde, en esta entrevista concedida a El Quinze, que la situación actual de pandemia es "superdifícil".

Lo ha sido "en cualquiera de los momentos", pero ahora las cifras de contagios se disparan de nuevo, cuando casi se daba por hecho que la epidemia se encontraba bajo control.

¿En qué punto nos encontramos? ¿Con qué hipótesis trabajan para los próximos meses?

Con este virus, del que todavía desconocemos tantas cosas, trabajar con hipótesis a medio y largo plazo es complicado. Estamos en un marco de incremento de casos en muchos países europeos y en el nuestro se están produciendo ya desde hace semanas de una forma muy intensa. Inicialmente empezó con situaciones que podían ser complicadas, como la recogida de la fruta, el verano, los contactos sociales, la movilidad… actualmente, con la vuelta a la actividad regular, a los encuentros familiares y sociales en las ciudades de origen, con la vuelta al trabajo y a las escuelas… a lo que hay que añadir la llegada del otoño con otras enfermedades respiratorias, que pueden hacer más difícil no solamente el diagnóstico diferencial sino que puede saturar nuestros servicios sanitarios.

La movilidad es muy grande. Tenemos ciudades con una densidad de población tremenda. La respuesta que hay que dar ha de ser con mucho refuerzo de los servicios de atención, tanto de salud pública como de atención primaria.

Los centros educativos están abiertos: ¿Se ha hecho bien el retorno al cole?

Se está trabajando, creo recordar que desde el mes de abril, tanto con el Ministerio de Educación como con las Comunidades Autónomas, sobre la vuelta al cole. [Se elaboró] un documento que pasó por varias fases, se realizaron varias aproximaciones y después se hizo un segundo documento, que cada comunidad autónoma ha ido adaptando. Las comunidades tienen siempre esa capacidad. Ese documento, que luego ha tenido una nueva actualización, como todos nuestros protocolos, porque son documentos vivos, ya planteaba las medidas básicas sobre cómo había que abordar la vuelta al cole. Eso implicaba una preparación importante en cuanto a los espacios, su organización, la disponibilidad de más personal docente… Es evidente que existe transmisión comunitaria, y cuantos más casos haya en la comunidad o en el barrio es más fácil que se puedan dar entre los niños o entre el propio personal docente. Es pronto todavía para ver el efecto de la vuelta al cole. Cada comunidad ha empezado en días diferentes, pero es cierto que ya se dan los primeros casos, que ya hay clases enteras que han de hacer cuarentena, o casos aislados. Afortunadamente hay pocos que hayan obligado a cerrar centros enteros, pero creo que tanto por parte de las familias y desde luego por parte de alumnas y alumnos, niñas y niños, y personal de los centros educativos, las cosas se están haciendo relativamente bien.

¿Han detectado cosas que se estén haciendo mal? Hay gente que tiene miedo.

Nosotros no podemos llegar a cada centro educativo. No es nuestra competencia. Lo que vamos a ir reflejando son los brotes que se puedan producir. Me refiero a los casos de transmisión que se hayan dado dentro del colegio, no fuera, que es lo que nos va a indicar si podemos mejorar las actuaciones para que esos colegios sean lugares lo más seguros posible.

"De poco sirve tener una clase burbuja si luego a la salida del cole en los parques infantiles se juntan niños de diferentes clases"

Sí que hay un tema que hemos detectado y en el que hemos de insistir más, y es que si en los coles, sobre todo con los más pequeños, intentamos que se formen clases burbuja, en las que el contacto queda muy limitado a esa clase, que eso se pueda plantear también fuera del cole. De poco sirve tener una clase burbuja si luego a la salida del cole en los parques infantiles se juntan niños de diferentes clases, o niños y padres y madres de diferentes escuelas. El precinto de los juegos infantiles en los parques tiene ese sentido: evitar que niñas y niños de diferentes coles puedan intercambiar, sobre todo cuando se dan esas situaciones de transmisión a la comunidad.

A menudo se elogia la capacidad de respuesta demostrada por nuestro sistema de Salud, pero de hecho las cifras de contagio son mayores aquí que en cualquier otro país de Europa. Eso es contradictorio, ¿no?

Somos un país en el que por sus propias características, pero también por ser uno de los primeros afectados en Europa, hemos tenido una circulación del virus muy intensa, que hizo un confinamiento muy intenso también durante el estado de alarma, la verdad, con medidas muy duras para el conjunto de la población, que se asumieron de forma admirable, pero que tampoco permitieron que el virus se eliminara totalmente. El virus circulaba prácticamente en todo el territorio. Eso, con nuestras condiciones sociales y de movilidad, junto a otras de vulnerabilidad social, han hecho que se multiplique. Tenemos una capacidad importante tanto a nivel hospitalario como de atención primaria, pero veníamos de una época difícil, con unas limitaciones en recursos humanos e inversiones, particularmente en atención primaria y salud pública, que han hecho que nuestra respuesta no fuera todo lo fuerte y potente que nos hubiera gustado.

¿Y a qué se debe lo que está ocurriendo en Madrid?

La situación en Madrid, como en diferentes comunidades, por diferentes motivos, va teniendo intensidades diferentes en la evolución de la epidemia. En Madrid, con la vuelta a la normalidad, con unas características de densidad de población, de movilidad, de transporte, el control de la situación se ha complicado. Es cierto que Madrid viene reclamando servicios de atención primaria y de salud pública más potentes desde hace tiempo y todos esos factores inciden en la situación actual.

La restricción de movimientos ordenada para sectores de la población ha provocado protestas. Se ha denunciado el trato discriminatorio dado a la población más pobre y a la clase trabajadora. ¿Qué opinión le merecen esas críticas?

"Nosotros siempre hemos defendido que se puedan tomar medidas muy específicas cuando se detecta en una zona determinada un incremento de la transmisión del virus"

Sin entrar en el detalle de una comunidad autónoma concreta, nosotros siempre hemos defendido que se puedan tomar medidas muy específicas cuando se detecta en una zona determinada un incremento de la transmisión del virus. Es cierto que esas medidas se toman de forma integral, es decir, no solo de restricción de movilidad. Han de tener también un refuerzo con el diagnóstico, con cribados selectivos, facilitando el aislamiento a personas que no puedan permanecer en cuarentena, por las condiciones de vida con más personas en un domicilio específico… En esta etapa se está intentando evitar confinamientos masivos de forma generalizada.

Desde Catalunya se expresaron a menudo quejas debido a la recentralización de competencias en el ámbito sanitario ¿No habría resultado más práctico enfrentar la situación con la estructura preexistente y no crear una nueva?

"Las CCAA nunca perdieron sus competencias sanitarias. Lo único que se intentó obtener fue una acción muy coordinada"

No se creó una estructura nueva. Creo que las Comunidades Autónomas nunca perdieron sus competencias sanitarias. Lo único que se intentó obtener fue una acción muy coordinada. La movilidad tenía que estar muy restringida y para ello se necesitaba un estado de alarma, para limitar la movilidad de los ciudadanos, que es un derecho fundamental. Es cierto que ha habido un período de tiempo en el cual las comunidades han ido ajustando cada una su situación, pero también que desde ellas mismas se pidió que estas acciones fueran coordinadas y por eso desde el Consejo Interterritorial, el órgano que agrupa y coordina a todos los consejeros de Sanidad y al Ministerio de Sanidad, se han ido tomando desde mediados de agosto diferentes medidas, que son de obligado cumplimiento para todas las comunidades.

Pero a menudo se recurrió al argumento de que "el virus no conoce fronteras", o al de que "esto lo hemos de resolver todos juntos". ¿En qué medida se puede pensar que las discrepancias políticas restaron eficacia a las políticas estrictamente sanitarias?

Creo que tener un Estado como el nuestro, con una gran descentralización, que acerca los servicios a la ciudadanía, es un elemento muy importante, que facilita la respuesta en cada uno de los territorios y que la ajusta a sus características sociodemográficas.

"Las diferencias políticas en el Sistema Nacional de Salud han quedado muy minimizadas"

En una situación como la que hemos vivido, la unidad y la respuesta unitaria, para responder todos de la mejor manera posible, era también importante, pero quiero señalar que en el conjunto del Sistema Nacional de Salud las diferencias políticas han quedado muy minimizadas.

Las fortalezas del sistema de salud, seguramente, se encuentran en los profesionales, que pasaron por una dura prueba. Durante la primavera pasada corrieron riesgos, se agotaron y bastantes enfermaron: ¿Qué cree que se puede hacer desde la Administración para evitar nuevas situaciones límite?

Los profesionales han dado una respuesta impresionante, dando no solo lo mejor de su experiencia en el terreno en el que venían actuando sino incluso superándolo, porque su respuesta permitió reconvertir los centros, tanto los de atención primaria como los de urgencias o los hospitalarios, en centros de atención a los pacientes con covid, con reformas de todo tipo, de sus espacios, sobre cómo distribuir sus recursos humanos, cómo centrar la atención en las necesidades urgentes de la covid. Creo que desde la Administración central se hizo un esfuerzo para proporcionar la máxima disponibilidad de los recursos humanos existentes, para poder ser contratados. Hay que seguir esforzándose en la primera barrera que es la Salud Pública, en la atención primaria.

Se vuelve a recurrir ahora a la idea de la "cogobernanza" del sistema sanitario. ¿Qué significado hay que darle en la práctica a este concepto sobre el que tanto se ha discutido?

Creo que ha sido una clave de la respuesta desde el inicio, con diferentes niveles. Es cierto que durante el estado de alarma de alguna forma regulaba normas muy comunes para todos los territorios, pero también lo es que siempre desde esta 'cogobernanza' se han discutido todos los temas en el Consejo Interterritorial y un tema importante son estas medidas coordinadas de Salud Pública que se vienen tomando en sus últimas reuniones. Hacen que sea 'cogobernanza' porque se discuten en los diferentes niveles, en el Consejo Interterritorial, a nivel técnico, al de los diferentes directores de Salud Pública… y se asumen luego por parte de todos los territorios.

En coherencia con este criterio, a nivel europeo, ¿no harían falta políticas más comunes o algún tipo de mando único europeo?

Sería complicado, porque la situación de los diferentes países europeos es muy diferente. Las características sociodemográficas de los países que componen la UE son diversas. Es cierto que el ECDC, el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades, localizado en Estocolmo, ha ido sacando a lo largo de la epidemia una serie de guías, protocolos que han permitido dar una respuesta de forma más coordinada, creo que con debilidades, como por ejemplo algunas de las compras conjuntas que se intentaron hacer al principio de la epidemia, pero un buen ejemplo sobre la coordinación en Europa está siendo toda la actividad relacionada con la compra conjunta de vacunas para la covid, que está garantizando de alguna forma no solo el acceso rápido para todos los ciudadanos europeos sino que lo hace de forma equitativa.

A propósito de las vacunas, se suceden anuncios sobre su inminencia, también procedentes del Gobierno español. Informaciones posteriores provocaron una cierta decepción

"Se espera que la vacuna pueda estar disponible a finales de este año o a principios del próximo"

El Gobierno hizo un ejercicio de transparencia sobre el ensayo clínico. Hubo un efecto adverso, que se produjo a las pocas semanas de haberse iniciado el ensayo con una de las vacunas que prometía estar antes, pero se ha podido estudiar bien el alcance de ese efecto, y ya está de nuevo en marcha. En principio parece que no va a haber alteraciones en los ritmos que se esperaban para esta vacuna que puede estar disponible a finales de diciembre, o a principios del primer trimestre del año próximo. Y además creo que hay otras alternativas que a lo largo del año 21 van a estar disponibles.

Me hablaba usted misma sobre lo poco que se conoce sobre la naturaleza del virus. ¿Esa incertidumbre no genera dudas sobre la proximidad de la vacuna?

A lo largo de la historia de las diferentes epidemias y brotes epidémicos que se han ido sucediendo, la coordinación internacional y la investigación coordinada entre diferentes países ha avanzado de forma espectacular. La rapidez con la que vamos conociendo diferentes aspectos de este virus ha sido impresionante. El 31 de diciembre de 2019 simplemente se decía que había una acumulación de casos de neumonía por causa desconocida. El día 7 se conocía el virus, el 12 su secuencia genética, y a partir de entonces hemos ido viendo cómo se han sucedido nuevos elementos que han ayudado a controlar la epidemia, por los menos a dotarnos de medios que nos permitan ir avanzando en la obtención de herramientas diagnósticas, que se van perfeccionando e irán mejorando. Evidentemente nos queda mucho camino. Y en ese sentido creo que ese esfuerzo internacional compartido está dando sus frutos y en relación a la vacuna también los esperamos porque se ha avanzado muchísimo, acortándose incluso los plazos que inicialmente se planteaban. Esta vacuna tiene que llegar y tendremos tiempo, tendremos meses por delante para poder llegar a la población necesaria para controlar esta pandemia.

No está claro, al parecer, que las personas que han superado la enfermedad hayan quedado inmunizadas. ¿Confía en que la vacuna tendrá mayor eficacia que la propia superación de la enfermedad?

Depende mucho no solo de la respuesta inmunitaria de cada individuo sino también de la carga que haya tenido de la enfermedad. No hay todavía estudios concluyentes, pero lo que sí que es evidente es que la propia enfermedad produce inmunidad y que existe un período de tiempo en el que uno sí está protegido. En este sentido se trabaja porque las vacunas pueden tener elementos que favorezcan y multipliquen la capacidad de respuesta del organismo frente a ese virus.

Tendremos que ir viendo las diferentes vacunas para ver su nivel de efectividad, pero el hecho de que puedan producir ya una defensa suficiente para un período de tiempo creo que es una herramienta fundamental para el control de la transmisión de la epidemia.

La gripe llegará como cada año. ¿Cómo evitar la confusión con la covid y el pánico que puede producir?

"La reducción de contactos, el lavado frecuente de manos, y las mascarillas van a favorecer que haya una disminución de la propia gripe"

Aquí hay varios elementos. Por una parte las medidas de protección frente a la transmisión de este virus de alguna manera son muy similares a las de cualquier virus respiratorio y en ese sentido, la reducción de contactos, el lavado frecuente de manos, las mascarillas… van a favorecer probablemente que haya una disminución de la propia gripe. Eso lo hemos visto también en el otro hemisferio, que ya han sufrido la coincidencia de las dos epidemias. Por otra parte, tanto desde las CCAA como desde el Ministerio se va a potenciar muchísimo la vacunación de la gripe para alcanzar sobre todo a aquella población vulnerable que puede sufrir los efectos tanto del SARS como de la propia gripe de forma más grave. El Ministerio ha comprado casi 5 millones de dosis adicionales a las que compran las CCAA para reforzar esa vacunación.

Mientras tanto hay que controlar la extensión de la enfermedad y se realiza mediante cribajes masivos. ¿Qué balance hay que hacer? ¿Son eficaces?

Catalunya hizo un diseño de cribajes poblacionales muy bien dirigidos a zonas calientes. De forma rápida descubrían que había un aumento de la incidencia de casos y localizaban incluso las características de las personas que se estaban infectando, qué tipo de población era, en qué barrios, en qué localidades, y de forma muy dirigida hacia los lugares en los que se tenían que poner esos cribados poblacionales, si tenían que ir a zonas muy específicas o contar con mediadores sociales para facilitar la realización de estos test. Catalunya es un ejemplo. Otro puede ser el de comunidades como Aragón, que comparte con Catalunya todo el sector hortofrutícola, que han hecho también cribados en las zonas en los que la recogida de fruta era más importante. O la comunidad de Navarra, en donde se descubría que había un aumento de casos en una edad determinada en una zona determinada y hacía un cribado muy dirigido a esa localidad concreta, a ese barrio en concreto y a esa edad de población en la que estaban concentrándose realmente todos los casos. Ese tipo de cribados sí ayudan, por supuesto, a parar la transmisión porque no hay nada como la detección de los casos de forma temprana para poder establecer cuarentenas según proceda y poder cortar la transmisión a otras personas.

En Catalunya algunas personas intentan evitar las pruebas de detección del virus porque temen por sus medios de subsistencia: ¿Cómo se puede hacer frente a esta situación?

Eso es parte de lo que comentábamos sobre la vulnerabilidad social. Con la precariedad laboral es evidente que a veces hay casos de personas que no se pueden permitir dejar de trabajar porque necesitan ese salario para poder seguir manteniendo a su familia. Ese es un problema que hay que abordar, y creo que se ha hecho muy bien, en Catalunya, Aragón y en otros lugares en los que se han realizado aproximaciones parecidas, con mediadores sociales, con ayuda de los ayuntamientos, para poder responder no solo con medidas sanitarias sino también con las medidas sociales necesarias para poder responder a esta población que tiene más dificultades para hacer estos aislamientos en cuarentena.

Las residencias de ancianos han mostrado seguramente la parta más dura y cruel de esta pandemia ¿Qué cree que hay que hacer con esos centros? ¿Hay que cambiar de modelo?

Efectivamente han sido unos de los sitios en los que se ha vivido con mayor crudeza. Digo uno de los sitios porque ha habido centros hospitalarios en los que, de verdad, la tensión ha llegado también a extremos de gran dureza.
Tendremos que ver en qué condiciones están esos centros residenciales para que sean las mejores posibles, y la situación en la que están también los trabajadores de estos centros.

Es una tarea pendiente. También es cierto que somos un país en el que tenemos una esperanza de vida muy grande y, en ese sentido, nuestra población de personas mayores es mucho más alta que en otros países y es en su mayor parte población vulnerable. No cabe duda de que esta afectación demuestra una fragilidad importante en un tema tan importante como es el cuidado de nuestros mayores.