Tres lecciones que extraer de la emergencia para la mejora del sistema de salud y una cautela para el futuro

La llegada a España de la pandemia debida a la expansión del coronavirus que genera la enfermedad Covid-19, ha causado una crisis sin precedentes, que ha dejado miles de muertos –en el entorno de los 20.000, según el balance oficial– y ha desbordado por completo el sistema de salud en algunas Comunidades Autónomas, cuyos trabajadores se han visto obligados a tomar decisiones en condiciones a veces "infernales", según el testimonio de una médico de la UCI de un hospital madrileño.

¿Qué ha pasado para que se llegara a esta situación y qué lecciones se pueden extraer de ella de cara al futuro?

"Si queremos realmente abordar realmente de qué depende [la expansión del virus] hay que ajustar muchas cosas. Los asiáticos ya sufrieron el primer coronavirus, y se tomaron en serio la primera pandemia, y por eso, esta les ha encontrado más preparados", afirma en conversación telefónica con Público Vicente Ortún-Rubio, profesor emérito e investigador en el Centro de Investigación en Economía y Salud de la Universidad Pompeu y Fabra, en Barcelona.

"Fuera de Asia, en América, en Europa, en África, [la expansión del virus] no solo depende de que un gobierno lo haga mejor o peor, depende de cuánto tiempo ha estado el virus circulando sin que lo supiéramos, de cómo se entiende el distanciamiento físico. Hay lugares [cuya cultura a ese respecto] nada tiene que ver con lo que sucede aquí. Cuando eso se haga, cuando se ajusten todas la variables que se tengan que imputar, se podrán repartir [responsabilidades]" y saber por qué la incidencia en España ha sido la que es, agrega Ortún-Rubio.

"Ningún sistema de salud puede estar preparado para una crisis de salud pública sin precedentes", asegura a Público, José R. Repullo, jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud, Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III.

Ningún sistema de salud puede estar preparado para una crisis de salud pública sin precedentes

"Nadie en Europa ha estado preparado y menos con la magnitud de esta crisis", coincide José Martínez Olmos, secretario de Estado de Sanidad de los Gobiernos de José Luis Rodríguez Zapatero, cargo desde el que afrontó la crisis causada en 2009 por la gripe A, cuyas conclusiones dejó por escrito en el libro Qué pasó con la gripe A (Amarppe), hoy profesor en la Escuela Andaluza de Salud Pública. "La OMS hasta muy tarde no ha sido consciente de que enfrentábamos una pandemia como esta", añade Martínez Olmos.

Sin embargo, "una vez que lo hemos padecido", argumenta Repullo, sería "un error imperdonable" no articular "tres tipos de mecanismos de respuesta para esta pandemia (que puede tener oleadas sucesivas) y otras similares que puedan acontecer, impulsadas por los cambios climáticos, ecológicos, económicos y sociales del Siglo XXI".

Por un lado, "reservas de materiales y equipos": por otro, "planes asistenciales de contingencia y logística clínica", y por último, "el fomento de la producción propia de insumos estratégicos de productos sanitarios, equipos y medicamentos".

"La hipótesis es fácil de definir", abunda en esta misma idea Martínez Olmos, "tasa de ataque, incidencia, morbilidad, mortalidad...puedes hacer una reserva estratégica de materiales de protección a profesionales, respiradores, aparatos de control de constantes vitales, etc para una posible pandemia en el futuro y hacer por tanto una inversión en prevención, aunque no tengas tratamiento ni vacuna”.

"Estoy en contacto con los hospitales. Los hay que son casi hospitales monográficos de Covid, en los que se ha dejado de hacer muchas cosas. Debemos recuperar una cierta normalidad y mantener la capacidad de reacción para los futuros picos", afirma Ortún-Rubio.

"Con lo poco que se sabe en este momento, más vale dedicarse a ver qué podemos aprender. Avanzamos con tranquilidad. Estamos en un bote salvavidas y hemos de llegar a la costa. No tenemos cartas náuticas, sí un pequeño timón, una tripulación", añade de forma gráfica Ortún-Rubio, quien acaba de publicar sus ideas, junto con algunos colegas, sobre la mejor manera de salir de la emergencia en este artículo.

El sistema sanitario que se enfrenta a la crisis

¿Cómo es el sistema de salud que se enfrenta a la Covid? El sistema sanitario en España está basado en los principios de universalidad, gratuidad, igualdad y está sostenido en su mayor parte –un 71%– a través de los impuestos. La atención primaria es el elemento nuclear del sistema de salud español, según el Observatorio Europeo de los sistemas de salud, un organismo de la OMS. 

El gasto sanitario total en España –añadiendo el privado al público– en relación al PIB es del 8,9%, una décima por encima de la media de los países de la OCDE, juntos a Italia, lejos de los que más invierten: Hasta once países superan el 10% del PIB en gasto en sanidad.

"Los sistemas sanitarios no se eligen en un catálogo; son sistemas sociales y profesionales complejos, que evolucionan. El nuestro tiene fortalezas y debilidades; hasta ahora han dominado las primeras, y en comparación con otros países desarrollados tenemos muy buenos resultados y un coste moderado", asegura Repullo.

Durante los años de la crisis posterior a la caída de Lehman y a los efectos de las políticas impuestas por Alemania y la Unión Europea, el sistema español de salud recibió duros golpes. El gasto público sanitario por cabeza cayó en España, según el último informe Health at a Glance de la OCDE, un 1,4% de media cada año entre 2008 y 2013 y, aunque a partir de ese año ha ido creciendo al 2,3%, la situación está lejos de haber remontado. Esta gráfica establece la comparativa por países en este aspecto:

En ese tiempo, "las prioridades han estado subordinadas a las condiciones macroeconómicas y los mecanismos de decisión habituales han respondido a los requerimientos del programa de estabilidad, es decir, reducción del déficit y de la deuda", se puede leer en un estudio para el año 2018 del Observatorio Europeo de los sistemas de salud. 

"Los años de la crisis han debilitado las estructuras de la salud pública: epidemiólogos, estadísticos, vigilancia epidemiológica, se han debilitado. El Ministerio de Sanidad ha perdido 1.200 funcionarios. Ello ha debilitado todo el sistema de protección sanitaria", asegura Martínez Olmos.

El gasto público sanitario por cabeza cayó en España, según la OCDE, un 1,4% de media cada año entre 2008 y 2013

"[El sistema sanitario español] es uno de los mejores del mundo", afirma Ortún-Rubio. El investigador, que considera que obviamente "del deterioro del sistema sanitario público éramos conscientes" expresa, sin embargo, algunas cautelas de tenor científico al respecto de los efectos reales y comprobables de los recortes y pone el ejemplo de la esperanza de vida. "La esperanza de vida en España es la más alta de la UE", asegura en efecto en su informe para 2018 el Observatorio Europeo.

"Aunque se haya abusado de la sanidad pública y de sus profesionales, por el lucro económico o la ventaja política, esta aún se ha mantenido resiliente… aunque con una progresiva erosión de su infraestructura y de la moral de sus trabajadores", afirma Repullo, contactado por Público a través de la Sociedad Española de Epidemiología.

El Observatorio Europeo coincide con este análisis: "[El español] es un sistema de salud resiliente a pesar de la crisis económica. Medidas estructurales, sin embargo, se necesitan para mejorar la localización de los recursos y la eficiencia técnica, y también la participación de los pacientes en las decisiones que les afectan", se lee en el estudio del Observatorio.

17 servicios desarticulados

Las competencias están transferidas a las 17 Comunidades Autónomas, en un proceso que culminó a principios de siglo. Durante la emergencia, se han visto tensiones políticas entre los presidentes de algunas Comunidades y el Gobierno, singularmente Madrid. Desde mediados de marzo, el Ejecutivo controla todas las operaciones.

"No creo que sea correcto hablar de 17 sistemas de salud, aunque es un buen término para dibujar el afán diferenciador que impulsa las políticas sanitarias autonómicas", asegura Repullo. "El esqueleto sistémico es similar; los modelos asistenciales más homogéneos de lo que se predica, aunque se usen nombres de fantasía; y la gestión y gobernanza es igual de mediocre e intervenida por la política partidaria y por los modelos burocráticos", agrega. "Más que 17 sistemas, hablaría de 17 servicios desarticulados", remacha.

Según el análisis de Olmos, "la gobernanza requiere un refuerzo pero no por lo que ha pasado ahora, porque la coordinación ha sido absoluta, desde que empieza la primera alerta de la OMS hasta que se produce el estado de alarma, hay seis o siete reuniones del sistema Interterritorial, donde se adoptan acuerdos unánimamente definidos y aplicados por el sistema sanitario. No hubo propuestas no aceptadas. El mecanismo de coordinación ha funcionado bien. Como funcionó bien cuando la gripe".

"Tenemos una sanidad transferida como si fuéramos un sistema federal. En los sistemas federales, el gobierno del Estado tiene instrumentos jurídicos y presupuestos. Al menos un 3% del presupuesto de sanidad, debería destinarse a hacer políticas de igualdad, al fondo de cohesión sanitaria. En ausencia de eso, la coordinación ha sido aceptable", insiste Martínez Olmos.

En 2018, según el Ministerio de Sanidad, el 92,6% del gasto sanitario público total –que ascendió a 71.145 millones de euros– correspondió a las Comunidades Autónomas. Las Mutualidades de Funcionarios fueron responsables del 3,2%, la Seguridad Social del 2,4% las Corporaciones Locales, del 0,9% y la Administración Central, de ese mismo porcentaje, un 0,9%.

"Para cohesionar estos 17 servicios desarticulados falta una pieza: un Ministerio de Sanidad con músculo técnico, científico y económico. Son irreales las prédicas de re-centralización competencial: el genio de la descentralización escapó de la lámpara y no vamos a convencerle de que vuelva; pero se puede re-educar al genio, para que se comporte de forma más civilizada y cooperativa…", analiza Repullo.

"Pero esto va a obligar a que parte de la financiación sanitaria se distribuya condicionadamente vía autoridad sanitaria central; y que se gasten recursos en revitalizar un Ministerio de Sanidad, basado en agencias técnicas con alto nivel científico, técnico y gestor", asume Repullo.

"La jibarización de la salud púbica, la vigilancia epidemiológica, y los sistemas de información centrales, ha sido intensa y tenaz desde 2002, cuando se completaron las transferencias sanitarias hacia las Comunidades Autónomas. Si no hay expertos de alto nivel no habrá función de gobierno del sistema. La presente crisis de salud púbica muestra claramente una función crítica del Estado central, que ha sido desatendida", abunda Repullo.

La desigualdad ahora va a aumentar. ¿Quién tiene que ir al trabajo? ¿Quién se queda sin nada? La economía sumergida, que no son los más ricos de la sociedad

"La sanidad pública autonómica ha ido progresivamente perdiendo fondos, autonomía de gestión, y prioridad política; cabría decir que ha sido "secuestrada" por las autoridades políticas, económicas y de función pública, que alteran la lógica técnica y buscan rendimientos políticos en acciones espectaculares, o se abandonan a la uniformidad de la gestión funcionarial sin atender a la especificidad de empleados tan singulares como médicos y enfermeras", remacha Repullo.

En este asunto, en España, se mezclan además de consideraciones técnicas, argumentos de otro tenor, políticos e incluso identitarios. "Este es otro melón importante", admite Ortún-Rubio, quien concede: "Es compatible una jerarquía única con competencias. Sí que conviene evitar que haya 17 mercados". 

El investigador señala además de las desigualdades entre Comunidades, las desigualdades dentro de las mismas autonomías, en las que existen grandes diferencias, por ejemplo, en esperanza de vida, entre barrios de la misma ciudad. "¿Por qué no hablamos de qué estamos haciendo para resolver estas diferencias internas? La desigualdad ahora obviamente va a aumentar. ¿Quién tiene que ir al trabajo? ¿Quién se queda sin nada? La economía sumergida, que no son los más ricos de la sociedad"

Una reacción épica y un mal pronóstico

Una vez que llegó la emergencia, este sistema sanitario, con sus fortalezas y debilidades, reaccionó con cierta épica ante el "infierno", ante el hecho del desborde. Se ampliaron camas, UCI, se levantaron centros medicalizados en espacio de días; los trabajadores sanitarios se entregaron, se contagiaron, algunos incluso han muerto. "No hay que pensar que todo lo hace el ministro. Es la sociedad el que reacciona. Y lo han hecho. Un profesional sabe lo que tiene que hacer", afirma el emérito Ortún-Rubio.

"Cuando se desatan las manos para gestionar, y se libera la creatividad periférica vinculada al mundo clínico, se pueden hacer cosas que semanas antes eran inconcebibles. Es una pena que sólo un Estado de Alarma haya podido con la rigidez procedimental habitual que complica la gestión pública desde hace casi dos décadas", abunda Repullo.

¿Qué se puede hacer en el futuro para aprovechar las lecciones que se extraen de la crisis? Por el momento, el presidente del Gobierno, Pedro Sánchez, anunció que cuando pasara la crisis, se elaboraría un libro blanco de la sanidad con la idea de fortalecer el sistema.

"El sistema tiene una serie de carencias, por ejemplo, en tecnologías digitales. Ahora puede ser la oportunidad, en la discusión, de reforzar áreas de la atención sociosanitaria", reflexiona Martínez Olmos.

"El pronóstico no es bueno. Necesitamos corregir tendencias deletéreas, y cohesionar el Sistema Nacional de Salud en claves técnicas y de acción colaborativa. Una financiación finalista para la sanidad, siquiera fuera parcial, ayudaría a esto", afirma Repullo, quien propone empezar cuanto antes con los trabajos.

"España debe un año entero de PIB. La idea de que el gasto se estira de modo indefinido no es realista", afirma el profesor Ortún-Rubio.

"Cada uno de los temas tiene suficiente complejidad técnica e institucional, como para que se abran diversos grupos de trabajo, que deben ser bien coordinados; como hay tan poca confianza entre partidos e instituciones, convendría empezar pronto (antes de que se nos vuelva a olvidar que hay que prepararse para la siguiente crisis), y encargando a personas de gran reputación e independencia que lideran el desarrollo técnico de estos trabajos", añade Repullo.

Ortún-Rubio comparte que el futuro del sistema tiene mal pronóstico. Aunque asegura que "puede que con esta crisis algunas cosas se reviertan, sobre todo las que no dependen ahora de gastar más dinero", el profesor emérito e investigador ofrece una visión pragmática y apegada a los números y a la realidad de la política económica seguida por la Unión Europea.

"No nos engañemos. En algún momento tendremos recortes. España debe un año entero de PIB. Y deberemos más después de esto. Hay dos vías para devolverlo. Una pasa por equilibrar los ingresos, aumentando los impuestos, que algunos se tendrán que aumentar, y la otra vía es racionalizar los gastos. Es decir, por algún sitio habría que cortar. La idea de que el gasto se estira indefinidamente no es realista", afirma Ortún-Rubio.

El profesor añade una reflexión sobre el marco, el contexto en que se va a producir la discusión: "Libros blancos los tenemos hechos. Si es un procedimiento para crear consenso, te será más fácil tirar hacia delante con los planes. Pero no perdamos tiempo, el tema gordo es el libro blanco del país".

¿A qué se refiere Ortún-Rubio con libro blanco del país? "Cuando Merkel habla por televisión, los alemanes confían en Merkel, un país que confía en su gobierno es un país que confía en la democracia". "La realidad –explica el investigador– es que nadie sabe lo que hay que hacer. Imagínate que salen los niños de nuevo y se muere un niño en un colegio. Un país que está atenazado por el miedo al error, no puede salir de la crisis. El nivel de división que tenemos aquí nos pasa factura. Esto es serio, porque alguna vez nos equivocaremos". "Cuando hay desconfianza es malo para todos", remacha.

Las residencias de ancianos, la mayor vergüenza

La crisis, además de desbordar el sistema sanitario en algunas zonas del país, ha dejado al descubierto la debilidad de la red de cuidados que se ofrece en las residencias de ancianos en España, en las que han muerto ya más de 10.000 personas. La Fiscalía ha abierto ya investigaciones penales por lo sucedido en 38 centros de la tercera edad.

Según un estudio disponible en la web del CSIC (Centro Superior de Investigaciones Científicas), había 372.985 personas ancianas en 5.417 centros de la tercera edad en abril de 2019. El 72% son residencias privadas. El sector está dominado por grandes inversores internacionales, la mayoría de capital francés. Más del 40% de la facturación de estos operadores privados procede de las administraciones. 

"Quieren o queremos engañarnos con la fabulación de que se pueden tener prestaciones nórdicas con impuestos africanos"

"Esta es la mayor vergüenza desvelada por la crisis. Se intentó crear un sistema de apoyo a la dependencia, para salir del modelo mediterráneo, donde la familia asumía el cuidado de sus enfermos y sus mayores; la reducción del tamaño familiar y la incorporación de la mujer al trabajo, obligaba a crear programas e instituciones de ayuda a la familia. Pero como suele ocurrir, el gigante se alza majestuoso con los pies de barro: y una vez más, quieren o queremos engañarnos, con la fabulación de que se pueden tener prestaciones nórdicas con impuestos africanos", describe Repullo.

"Se ha puesto de manifiesto que el modelo de residencias es inadecuado. Hay muchísimas personas que no tienen los requisitos estructurales adecuados para una gestión de sus enfermedades", analiza Martínez Olmos.

"En todo caso", apostilla Repullo, "la opacidad y el abandono de las residencias precarizadas de ancianos, está claramente visible y en lugar destacado de la agenda política y social, y esto crea un impulso reformador que habrá que aprovechar para no volver a tropezar en la misma piedra". 

"En esto hablo desde un punto de vista personal", afirma Ortún-Rubio, antes de afirmar con toda contundencia: "No vengamos ahora con lamentos de cosas que todos conocíamos. La atención estaba toda puesta en centros de salud y hospitales y se dieron cuenta muy tarde de lo que pasaba en las residencias. Conozco dos casos de residencias en los directores tomaron decisiones drásticas y evitaron muertes. No fueron decisiones políticas".

"En los países nórdicos", recuerda el profesor emérito e investigador, "se insiste más en atender a la gente en su domicilio, hablan de indepencia de las personas, de la atención comunitaria. Pero hablamos de otro tipo de casas, de calles, de sociedad".

Los datos disponibles en el informe Health at Glance 2019, que compara la inversión pública en cuidados de largo alcance demuestran que este es uno de los grandes temas a ponerle atención en el futuro. España está muy por debajo de la media de la OCDE y muy lejos de los países que más invierten.

"La variación en las cifras refleja diferencias en la estructura de población, pero sobre todo revela el estado del desarrollo de los sistemas de cuidados a largo plazo, en oposición a acuerdo más informales basados principalmente en los cuidados proporcionados por familiares a quienes no se paga", afirma la OCDE. El gasto público en relación al PIB en cuidados está en España muy por debajo de la media de la OCDE, que se sitúa en el 1,7, como se puede comprobar en este gráfico: