"No podemos tener un sistema sanitario de pandemias, los grandes problemas siguen teniendo que ver con la desigualdad"

Javier Padilla (Madrid, 1983) es médico de familia. Pedro Gullón (Madrid, 1988) es epidemiólogo y especialista en medicina preventiva y salud pública. Ambos comparten ámbito de pensamiento desde hace años. Militan en el Colectivo Silesia. Y han escrito un libro en pleno estado de alarma y durante el confinamiento, Epidemiocracia: Nadie está a salvo si no estamos a salvo todos.

Un libro que desmonta el repetido mantra que dice que los virus no entienden de fronteras ni de clases sociales. Un escrito que recuerda los grandes problemas de nuestro sistema de salud. Más de 200 páginas que están atravesadas por la coyuntura, pero que miran hacia el futuro y abordan fenómenos comunes de todas las pandemias. "Son elementos que queríamos destacar porque no sólo sirve hablar de lo que estamos pasando ahora, también de las epidemias pasadas y futuras", sostienen los autores durante una entrevista con Público por videoconferencia.

La editorial Capitán Swing le propuso a Padilla escribir este libro el pasado 9 de marzo, cinco días antes de que se declarara el estado de alarma. El médico tuvo claro que quería compartir este proyecto con Gullón. Lo hicieron con muchas llamadas por Skype, muchos mensajes y pese a que Padilla estuvo enfermo y de baja durante todo un mes. No se vieron durante todo el proceso. La primera vez que se juntaron fue la semana pasada para una sesión de fotos. Este jueves 9 de julio ya presentan el libro en la capital.

Una de las bases del libro es que las epidemias son más problemas sociales que médicos, ¿por qué?

Pedro Gullón: La salud y la enfermedad va mucho más allá de lo de lo sanitario. Tú no estás enfermo o sano por cómo funcionan tus hospitales. Lo estás por las condiciones que hay en el país en el que vives, por el sistema económico, de género… Y estamos expuestos a diferentes entornos que nos llevan a tener unas enfermedades u otras. Esto se ha estudiado mucho para los enfermedades crónicas y funciona igual con las infecciosas. Pensar que una pandemia tiene que ver exclusivamente con lo sanitario es cerrar mucho la mirada. Una pandemia no se produce porque los países tengan más o menos hospitales, se produce ahora porque llevamos décadas destruyendo ecosistemas, por el modelo de turismo y de ocio o por ciudades totalmente dependientes del tráfico de personas que hacen un virus se transmita mucho más rápido.

Javier Padilla: Cuando hablamos de esto mencionamos cuando Rudolf Virchow (Polonia, 1821) fue mandado a Alta Silesia para abordar un brote de tifus. Se dio cuenta de que no se necesitaba una solución médica, se necesitaban soluciones políticas, económicas y sociales. Desde entonces intentamos desplazar la centralidad de lo biomédico porque es un marco estrecho de miras y con poca capacidad explicativa para la complejidad de lo que significa una pandemia.

Gullón: Virchow no negaba que fueran los microorganismos los que producen enfermedades, lo que planteaba es: por qué producen enfermedades a unas personas sí y a otras no. Eso no es porque el microorganismo sea mágico y seleccione a las personas, es porque hay condiciones políticas, sociales y económicas que afectan de una forma diferente a unas personas y otras. Es el sustrato epidémico del que hablamos nosotros en el libro. No podemos negar su existencia y pensar que podemos hacer actuaciones sin estar en ese marco.

Si hablamos de sustratos epidémicos, ¿entonces las epidemias son evitables?

Gullón: Pandemias y epidemias ha habido, hay y habrá, pero desde luego que las epidemias que estamos viendo ahora tienen un contexto y, sin ese contexto concreto, no se producirían como se están produciendo. Si no tenemos una dependencia tan grande en el ocio con los viajes de turismo o de reuniones internacionales, la covid no se hubiera expandido internacionalmente en el tiempo que lo ha hecho. ¿Existe una forma de evitar todas las epidemias? No. Cada contexto y cada momento histórico tiene su propio sustrato en el que se generan las epidemias. Lo que nosotros intentamos decir es que, en el contexto actual, estas son las condiciones que las generan y que, si se actuase sobre esas condiciones, podríamos reducir la posibilidad de que se produzcan, o reducir su impacto.

Padilla: Cada vez estamos más en contacto con cosas de la naturaleza con las que antes no lo estábamos, y esto intensifica el numero de epidemias. Esto y la intensificación de la movilidad, es decir, de los ritmos de contactos. Podemos estar más o menos preparados, pero el sustrato está ahí y se puede cambiar en el ciclo largo, pero no en el corto.

En el libro os alejáis de la figura del supercontagiador para hablar de poblaciones supercontagiadoras. ¿Por qué esta diferencia con lo que se ha hablado hasta ahora?

Padilla: La diferencia entre individuo o población supercontagiadora es la misma que hay entre el abordaje de fenómenos de la salud desde el ámbito individual o desde lo colectivo. Lo normal es que, cuando el discurso hegemónico en el ámbito de la salud es el del individuo como actor principal, lo primero que emerja sea el tema de contagio a nivel individual. Pero hay otro paradigma, el de la salud pública. Hay poblaciones que tienen una dependencia mayor de cierto tipo de prácticas por las que hay mayor capacidad para contagiar. No es la negación del individuo supercontagiador, es evidenciar que hay otra forma de hacer las cosas que, además, tiene una capacidad explicativa mayor para fenómenos tremendamente brutales como éste. Y a la hora de pensar una respuesta es mucho más fácil identificar poblaciones supercontagiadoras que identificar individuos.

Gullón: Al final parece que con las epidemias actuales tenemos que reinventar mucho la rueda, pero esto de individuos y poblaciones es solo una pequeña metáfora. Uno de artículos más importantes de la epidemiología es el de Geoffrey Rosse, Sick Individuals and Sick Populations (Individuos enfermos y poblaciones enfermas), que plantea que si hay personas que tienen alto riesgo en todas las poblaciones, ¿por qué unas poblaciones tienen más enfermedades que otras? Esto es porque las condiciones de esos territorios son diferentes y es ahí donde podemos enfocar las acciones poblacionales. No es que Portugal tenga menos individuos súpercontagiadores que Estados Unidos, es que en Estados Unidos las condiciones han sido diferentes.

Desmontáis el repetido mantra de que el coronavirus no entiende de clases sociales pero, ¿por qué se ha expandido tanto?

Gullón: El mantra se expande porque quienes tienen el poder para generar los discursos no son los que los que están en las clases más bajas. Cuando se ven en una situación epidémica, en la cual todos somos interdependientes porque nuestra salud depende de los están alrededor, se entiende esa interdependencia como que afecta a todos por igual. Intentan transmitir esa interdependencia mediante un ‘esto no entiende de clases sociales’. Pero hay que entender que les puede afectar, pero la probabilidad de que les afecte es mucho menor que a una persona que tiene que seguir trabajando durante el confinamientos. Creo que el discurso se genera con una intención positiva de hablar de interdependencia, pero al final se crea un discurso muy clasista.

Padilla: Además, se intenta uniformizar porque esto forma parte de eso que se ha hecho a nivel político de forma general: dar una respuesta lineal a un problema grave. Una respuesta igual para todos, que es lo sencillo y que es lo que se transmite de forma mucho más clara por la cadena de mando vertical. Pero es necesario ir hacia una especie de realismo proporcional en el que entendamos que esto afecta a todo el mundo, pero no afecta por igual a todo el mundo.  En ese 'no todos por igual' es donde la política tiene que actuar. Esta variable social la hemos perdido aunque creo que también tiene que ver con una incapacidad del Estado para dar respuestas que se amolden a las particularidades de cada uno de los grupos en los que va a impactar de forma diferencial la enfermedad.

Hay dos colectivos de los que habláis en el libro, las personas sin hogar y los migrantes, que parecen especialmente vulnerables. ¿Son los más afectados y, a la vez, los más olvidados?

Padilla: Con el tema de los migrantes y, especialmente, de los migrantes indocumentados, no acabo de entender como no se haya aprovechado esta situación para reformar la cobertura sanitaria y convertirla en universal. Creo que ha sido una posibilidad totalmente perdida y un error y no sé si ahora se podrá volver a hacer en un marco diferente.

A nadie le importaba que las personas sin techo no estuvieran recibiendo la asistencia porque estaban en el pabellón que se habilitó en Ifema o en otros espacios. Como nosotros estábamos en nuestras casas, eran realidades no vistas. Ahora parece que puede ser algo a lo que se ponga cierta atención, pero había quien pensaba que la pandemia iba a cambiar todo, y no: volvemos a la misma realidad y a los mismos problemas que teníamos antes. Creo que estos grupos debería ser una prioridad política y deben estar en el centro como sujetos de derecho. Soy un poco escéptico a la hora de que se vaya a hacer, pero desde luego sí creo que tiene que ser huyendo de este marco de la persona excluida como foco de contagio.

Gullón: Cuando nos empezamos a desconfinar vemos los brotes específicos. Esos brotes se produce en lugares muy identificables y  se está viendo: en mataderos, con trabajadores temporeros… Lugares altamente precarizados, personas que se encuentran siempre al límite de lo legal. Sobre todo, los temporeros: gente que viene una semana, que entra de la forma que puede, que vive unas condiciones deplorables. Ahora estamos viendo una cosa que sí estaba pasando desde el principio, pero que es un poco más visible.

¿Por qué hay tan pocos datos que muestren cómo afecta el coronavirus a las diferentes clases sociales?

Gullón: En casi todo el mundo hay estudios que muestran que esto afecta más a la clase social más baja. El por qué no se dan estos estudios en España tiene que ver, primero, con la financiación porque es muy baja para este tipo de estudios por lo que los grupos de investigación no tienen dinero para ello. Por otro lado, en salud pública nunca puedes ver lo que no intentas buscar. Si los sistemas de vigilancia en salud pública no tienen indicadores claros que tengan que ver con las desigualdades sociales, no podemos medir la evolución de la desigualdades sociales en relación a la epidemia. Los sistemas de vigilancia no son sólo contar muertos o infectados, también tienen que ver los determinantes sociales de la enfermedad. 

Otro asunto del que también habláis y que tiene que ver con las relaciones de poder es el de la producción de medicamentos y vacunas. Mirando atrás, ¿que podemos aprender de otras pandemias?

Padilla: Parece que la covid nos está descubriendo un montón de cosas que no habían pasado antes, aunque sí habían pasado lo que pasa que no nos habían pasado a nosotros. Se comenta en el libro con el tema del VIH, que tuvo un patrón de estratificación social muy concreto por lo que para una parte de la población fue visto como una pandemia que les pasaba a los demás.

Gullón: Con la covid se han puesto todas las esperanzas en encontrar una vacuna, de una forma un poco individual, pensando ‘me voy a proteger yo de la enfermedad’. Sin embargo, no ha habido vacuna para el VIH. Nos hemos tenido que proteger mutuamente, hemos sido interdependientes unos de otros y, al final, la epidemia de VIH se ha controlado a través de medidas de protección.

"El VIH marcó un antes y un después en la lucha por el acceso a medicamentos"

Padilla: Hay otro ámbito de enseñanza relacionado con la propiedad intelectual de los tratamientos. Estados Unidos ha comprado prácticamente toda la existencia de Remdesivir para unos cuantos meses. Si apareciera una vacuna, muy probablemente el primer tema relacionado con la justicia con el que nos encontraríamos, sería con el de la distribución.

El VIH marcó un antes y un después en la lucha por el acceso a medicamentos en el ámbito de la propiedad intelectual. Brasil, India o Sudáfrica fueron ejemplos de cómo intentar plantar cara. Ahora igual no le estamos poniendo con la relevancia que debería, pero en unas semanas estaremos hablando mucho de ello y miraremos hacia atrás y veremos cómo Brasil, con su programa de tratamiento universal del VIH, amenazó con fabricar genéricos. La empresa farmacéutica que fabricaba los medicamentos de marca puso los precios a una décima parte de lo que estaba poniéndolo previamente. Ese cambio sólo con la amenaza de Brasil. Habrá que mirar hacia atrás y decir: si entonces se pudo cambiar las relaciones de poder, ahora también tiene que suceder. 

¿Qué escenario creéis que habrá respecto a la accesibilidad de medicamentos y vacuna?

Padilla: Es un tema puro y duro de poder. Y aterriza en el momento de mayor cuestionamiento de la única institución de gobernanza global en salud que podríamos tener, la Organización Mundial de la Salud. La OMS es cuestionada por uno de los principales donantes y con gran rol político, EEUU, y a la cual se responde desde una institución privada como la Fundación Bill y Melinda Gates diciendo que si EEUU deja de financiar ellos van a entrar ahí. Nos encontramos en una situación en la que hay una especie de proceso de privatización de la financiación del mayor talento de gobernanza mundial sobre la salud.

Me parece que la situación es muy difícil y que nos dirigimos hacia un horizonte de justicia en dos pasos. Un primer paso en el cual Estados Unidos, Europa y, seguramente Japón y China, tengan un acceso preferente. Y un segundo paso para el resto, una justicia a dos velocidades. Me parece irreal pensar que se va a priorizar la situación de Perú, uno de los países más afectados de América Latina, frente a Noruega, donde lo tienen más controlado.

"Cuando se tenga una vacuna, el principal limitador va a ser la capacidad de producirla" 

Gullón: Esto ya lo vemos con los bienes que son necesarios para combatir una epidemia. Bienes totalmente totalmente privados y que no están sujetos a criterios de distribución, sino a criterios mercado. Lo hemos visto con los respiradores o con las pruebas, que estaban acaparados por una parte del mundo que se dedicaba a producirlas y, por lo tanto, generaba las prioridades para su propia población. No es justicia universal de quien lo podría necesitar más. Este escenario que ve Javi, yo lo veo también como el más posible, pero también se puede generar una batalla donde colectivos como Salud por derecho o la gente de Salud Pública tenga que dar guerra.

Si la financiación de los medicamentos y vacunas es pública (porque si rascas un poco, al final las farmacéuticas no están poniendo dinero), los beneficios tienen que ser públicos y creo que esa es la batalla. Si el dinero es público, los beneficios son públicos. Otro tema que creo que es una reivindicación que ha empezado a sonar fuerte es la necesidad de la creación de un sistema farmacéutico público que produzca la cantidad necesaria.

Padilla: Cuando se desarrolle una vacuna, el principal limitador va a ser la capacidad de producirla porque no hay ninguna farmacéutica individual que tenga capacidad para producir todas las unidades que hagan falta. Ya se habla de que se necesitan dos años para poder abastecer a la población. Aquí es fundamental lo público. Hay instituciones públicas o laboratorios públicos, en España no, pero en otros países sí, y tienen que tener un papel dominante. Ahora bien, si vamos a poner a la industria pública a fabricar, el precio no va a ser el mismo. Es decir, si lo público investiga, desarrolla, produce y administra, no puede ser el mismo precio que el que quiere ponerse cuando es el privado el que lo hace.

En el libro analizáis mucho la situación de nuestro sistema sanitario. Habláis de que se necesitan cambios. En un capítulo plantéais si hay qué cambiar de sistema o de respuesta. ¿Puede haber un cambio real de respuesta sin cambiar el sistema?

Padilla: No solo es posible, es que lo verdaderamente anómalo es lo que hemos hecho ahora. Nosotros hemos dado una respuesta que ha sido propia de un sistema diferente al que tenemos, una respuesta caracterizada por una centralidad de lo hospitalario, como contraposición a una respuesta más del ámbito de la salud pública, de lo comunitario y de atención primaria. Como si fuéramos Alemania y tuviéramos un sistema centrado en el hospital que funciona con múltiples proveedores y con lo que se denomina un exceso de capacidad. Alemania tiene hospitales que compiten para intentar captar al paciente y siempre tienen un exceso de capacidad para que nunca tengan que decir que no pueden aceptar pacientes.

Los sistemas de salud como el nuestro tienen la lista de espera como modulador, por eso siempre están casi al tope de su capacidad. Ocurre que nosotros hemos dado una respuesta como si tuviéramos un exceso de capacidad, pero no es así. Nosotros tenemos una fortaleza en el ámbito de la atención primaria y deberíamos tener una fortaleza en el ámbito de salud pública y hay que aprovechar eso para intentar no responder con nuestra parte más débil, lo hospitalario. 

"El síntoma de por qué lo hemos hecho mal es porque a nadie le interesa la salud pública"

El problema es que hemos hecho eso por múltiples características que se fundamentan en que en el año 2011 se aprueba la Ley General de Salud Pública, se mete en un cajón y ni se mira. Yo creo que no es la causa de por qué lo hemos hecho mal, pero sí es el síntoma: que a nadie le interesa la salud publica. Desde el año 2009 hasta el año 2015, donde más se ha recortado en sanidad ha sido en primaria y salud pública. Por esto hemos dado una respuesta coherente al sistema de los últimos diez año, aunque nuestro sistema era para dar otra respuesta.

Gullón: En lugar de fortalecer los aspectos más importantes del sistema sanitario (atención primaria, salud pública, alta accesibilidad, equidad), estamos intentando hacer un mix con otro sistema, más parecido al alemán. Intentamos desmarcarnos en nuestras propias raíces, de lo que hace que nuestro sistema sanitario sea potente. Por eso decimos que hay que cambiar de respuesta para que se adapte a nuestro marco.

En el libro analizáis todo este contexto, y mucho más, pero también hacéis muchas propuestas. Si pudiérais hablar ahora con el ministro Illa sobre qué hay que hacer con el sistema sanitario, ¿qué diríais?

Padilla: Destacamos varios en el libro. Primero, fortalecer lo invisible, la salud pública. Hablamos de ella cuando llegó la gripa A, el ébola, la listeriosis o ahora con el coronavirus. Hay que desarrollar la Ley General de Salud Pública de 2011. Es un buen marco que habrá que fortalecer porque todo lo que ha ocurrido antes de 2020 ahora suena viejo, pero hay cosas que se pueden aprovechar.

Por otro lado, es fundamental el fortalecimiento de los niveles de la población más vulnerable y eso es, principalmente, atención primaria. Yo creo que es momento de crear un Sistema de Cuidados, donde la sanidad esté incluida como eje que se articula con otros. Si quitamos lo que ha ocurrido en la residencias de mayores, el impacto de la epidemia en nuestro país sería similar al de otros países. El problema ha sido que teníamos a personas mayores y dependientes en algunos lugares exentos de titularidad de derecho, en los cuales eran en muchas ocasiones aparcamiento de personas en vez de lugares de convivencia y desarrollo personal. Eso hay que solucionarlo. Por eso hay que fortalecer aquellos sitios donde se atiende a los más vulnerables: la atención primaria y su enganche con lo sociosanitario.

"No podemos tener un sistema sanitario de pandemias para una sociedad que no es pandémica"

El tercer punto seria huir de la tentación de ampliar el número de camas. Necesitamos instituciones hospitalarias flexibles para dar respuesta a lo que sea necesario en cada momento. Hemos visto que los hospitales han transformado sus camas en camas de unidades de cuidados intensivos en tan solo una semana. Ahora la próxima vez que se necesite no tiene que ser improvisado. Tenemos que tener una planificación e incluso una arquitectura que lo favorezca, de forma que el nivel hospitalario tenga capacidad para flexibilizarse y dar atención de la manera que sea necesaria, dependiendo de lo que vaya ocurriendo.

Pero no podemos tener un sistema sanitario de pandemias para una sociedad que no es pandémica. De eso tenemos que ser muy conscientes. Los grandes problemas de salud en España siguen estando relacionado con la desigualdad social, con las enfermedades crónicas y con los problemas de salud mental. No podemos tener un sistema sanitario que sólo pueda dar respuesta a enfermedades infecciosas agudas y no previsibles. Tenemos que ser conscientes de que es necesario atender lo frecuente y estar preparado para lo imprevisto.

Gullón: Además, el ministro de Sanidad se tiene que sentar, hablar y coordinar la salud más allá de los sanitario. Para hablar de salud, tiene que hablar con el ministerio de Igualdad, con el Ministerio de Trabajo, con el resto de ministerios, y que el resto de ministerios piensen en la salud y hablen con el ministro de Sanidad cuando quieran cualquier tipo de reforma o política. Lo que se llama el concepto de salud en todas las políticas.

Padilla: La Ley General de Salud Pública habla de la evaluación del impacto de la salud. Es muy útil porque nos haría ver como el Ingreso Mínimo Vital seguramente sea la política de Salud Pública más importante que va a desarrollar el Gobierno en estos cuatro años.

Ambos trabajáis en Madrid, ¿qué le diríais a la presidenta de la Comunidad, Isabel Díaz Ayuso?

Padilla: Los que le diríamos a Illa, se los diríamos a Ayuso. Pero creo que en la Comunidad de Madrid, en concreto, hay algo fundamental: ser una comunidad y no una competición. La Comunidad de Madrid casi podría tener el nombre de Competición de Madrid. Cuando pasó lo de Estados Unidos con la compra de Remdesivir, pensé que no me extrañaría que Madrid intentara comprar todas las existencias para quedárselas ella sin que las tuviera el resto del Estado.

Por otro lado, tienen que aumentar los niveles de la recaudación y gasto público en sanidad porque es la comunidad con menor porcentaje sobre el PIB y la segunda que menos gasta por habitante. Tiene la atención primaria que menos dinero recibe del conjunto del Estado español y tenemos una salud pública que durante unos años ni siquiera tuvo entidad propia como Dirección General de Salud Pública. Se recuperó en 2016 y, desde entonces, se ha ido reduciendo su gasto. A peor es difícil que vaya así que el margen de mejora es muy amplio.

Gullón: Si cogemos los tres aspectos q comentábamos en el libro, Madrid ha ido hacia el lado opuesto en todos ellos. Pero, más allá de eso, es que la Comunidad no tiene rumbo aparente. Al final tiene un rumbo que va hacia que las entidades privadas parasiten todo lo público, pero no es un rumbo que parece meditado porque van con un discurso en defensa de lo público. Pero ahí está: la financiación no deja de bajar, no hay atención para sus profesionales, no hay planes específicos para salud pública… Una serie de cosas que hace que el panorama de Madrid a corto y medio plazo sea bastante desolador.

Padilla: Y si tuviéramos que decir sólo una cosa es que hagan lo contrario de lo que van a hacer construyendo un hospital de epidemia.

Gullón: El hospital de epidemia es el paradigma donde concluye el no.

Padilla: Es tener una visión tremendamente estrecha, centrada en el ámbito hospitalario y que, además, probablemente acabe confluyendo con algún tipo de escándalo en el ámbito de la construcción y del inmobiliario. El hospital de epidemias podría ser un gran ejemplo de cómo no prepararnos para el futuro.