Sexismo en la consulta

MADRID.- Sara acudió el 1 de junio de 2007 a las urgencias del Hospital Regional de Málaga aquejada de dolor de estómago, náuseas y vómitos. El personal médico le realizó una radiografía abdominal “sin hallazgos significativos” y le administró un calmante. La paciente, de 37 años, siguió vomitando en el hospital y solicitó ser atendida por el especialista que cuatro años atrás le realizó un baipás gástrico. Al observarse agarrotamiento de las extremidades y aumentar el dolor, Sara fue examinada por un cirujano de guardia que le diagnóstico un “probable síndrome ansioso” y le dijo que lo mejor era que se relajara en casa. A pesar de que el dolor iba en aumento e incluso se quejaba de ardor en los riñones, se le dio el alta tras recetarle por tercera vez un calmante junto un protector estomacal y un laxante.

Ya en su domicilio, sufrió un desvanecimiento y su familia llamó a una ambulancia que no pudo hacer nada por su vida. La autopsia dictaminó como causa de la muerte una hemorragia intestinal aguda. El Juzgado de lo Contencioso número 4 de Málaga ha condenado al Servicio Andaluz de Salud a indemnizar con 172.812 euros al marido y dos hijos de la fallecida por “mala praxis” por el diagnóstico llevado a cabo en urgencias. El juez decretó que “de haberse hecho un TAC con contraste para ver lo que ocurría en el tracto intestinal se habría llevado a cabo un diagnóstico correcto, máxime teniendo en cuenta los antecedentes de patología estomacal”. La historia de Sara, nombre ficticio para preservar su privacidad, puede parecer un caso extremo de mala praxis más pero atestigua una realidad: cuando las mujeres buscan ayuda médica debido al dolor son tomadas menos en serio que los hombres y reciben un tratamiento menos agresivo para su dolor.

“En atención primaria, numerosos estudios muestran cómo ante los mismos síntomas físicos se prescriben a las mujeres más tratamientos ansiolíticos y antidepresivos y a los hombres se les realizan más pruebas físicas”, explica Cristina Polo, psiquiatra y doctora en Medicina. Carlos Castaño, fisioterapeuta, observa este sesgo de género en su trabajo diario. “Lo más habitual en mi consulta es que acudan mujeres a las que, ante patologías diversas, se les ha dicho que no tienen nada. No hablo sólo de casos crónicos de dolor complejo, también de fracturas o patologías musculares en fase aguda a las que se manda a casa con signos evidentes de lesión”.

Laura de los Santos, fisioterapeuta y estudiante de cuarto curso de Medicina, también ha presenciado numerosos casos junto con un mismo patrón: las pacientes. Destaca uno particular. “Una mujer inmigrante acude a urgencias por dolor pélvico y quemazón en el muslo hasta en tres ocasiones. La mandan a casa. Finalmente, es diagnosticada con cáncer con metástasis que ha invadido el muslo, un pulmón y la zona lumbar”, cuenta. Castaño explica que, en su experiencia en una mutua privada donde los médicos le derivaban los pacientes, el sesgo era "brutal". "Había patologías en mujeres que nunca llegaban a la consulta mientras que casi el 100% de los casos en hombres pasaban por el fisioterapeuta”.

Cristina Polo: “Ante los mismos síntomas físicos, se prescriben a las mujeres más tratamientos ansiolíticos y antidepresivos; y a los hombres se les realizan más pruebas físicas”

Entre pacientes con dolor de pecho, un análisis mostró que las mujeres tenían menos probabilidades que los hombres de ser admitidas, pero una vez hospitalizadas el trato fue similar. El síndrome de Yentl explica esta diferencia. Denominado así por la película Yentl (1983) en que Barbra Streisand se hace pasar por un hombre para poder estudiar la Torá, el síndrome alude a la “invisibilidad médica” de las mujeres en las enfermedades cardíacas hasta que su sintomatología se manifiesta en signos evidentes de gravedad. “El modelo médico sobredimensiona los indicadores biológicos del dolor y reconoce en menor medida la información subjetiva y las experiencias de las mujeres”, opinan Diane Hoffmann y Anita Tarzian, profesoras de Derecho de la Universidad de Maryland (Estados Unidos) especializadas en salud pública.

Elisa Chilet Rosell, doctora en Salud Pública e investigadora del Grupo de Investigación de Salud Pública de la Universidad de Alicante, ha realizado una investigación sobre la prescripción de analgésicos en España. “Hay una mayor probabilidad de prescripción de analgésicos en mujeres que en hombres sin importar el efecto del dolor, la edad o la clase social”, afirma Chilet. Otra conclusión de su trabajo es que las mujeres que padecen dolor y viven en las comunidades autónomas con mayor desigualdad social y económica entre géneros tienen mayor probabilidad de ser tratadas por el médico general y no por un especialista. “Estos resultados señalan que las mujeres no reciben una adecuada atención sanitaria en relación con la causa subyacente de sus síntomas. Las consecuencias son que la posible enfermedad puede seguir causando dolor y malestar, reduciendo la posibilidad de beneficiarse de la prescripción de un tratamiento adecuado al demorar el diagnóstico, así como los efectos secundarios del uso de medicamentos. El sesgo de género afecta a la salud de las mujeres mediante la medicalización de su malestar”, concluye la investigadora.

Elisa Chilet: "Las mujeres no reciben una adecuada atención sanitaria en relación con la causa subyacente de sus síntomas"

La literatura científica también indica que las mujeres reciben menos tratamiento para el dolor. Los pacientes masculinos que se sometieron a una operación cardíaca recibieron analgésicos con mayor frecuencia que las pacientes femeninas. Ellas recibieron mayor número de prescripciones de sedantes, lo que sugiere que su dolor fue interpretado como ansiedad. “Los analgésicos reducen el dolor y también pueden rebajar la inflamación y disminuir la posibilidad de shock. Los sedantes deprimen el sistema nervioso central calmándote o dejándote inconsciente sin afectar a las causas subyacentes del dolor en la mayoría de los casos”, aclara la farmacéutica Clara del Barrio. Más de 1.300 pacientes con cáncer participaron en un trabajo científico que encontró que las mujeres tenían un 50% más de posibilidades de que su dolor fuese inframedicado. Un sesgo en el personal sanitario explica esta diferencia aunque el hecho de que los pacientes masculinos son más propensas a quejarse podría influir en que obtengan dosis mayores.

Elisa Chilet explica la aparente paradoja entre su trabajo y la evidencia científica. “Hay experimentos que dicen que a las mujeres se le prescriben menos opiáceos que a los hombres. Nosotros no pudimos saber qué tipo de analgésicos se recetaban pero sí que las mujeres tenían mayor probabilidad de prescripción de analgesia independientemente del dolor. Es posible que ante diferentes problemas de salud se le dé un mero tratamiento sintomático que no cura y sólo alivia los síntomas”. Los resultados, según Chilet, “pueden reflejar un círculo vicioso de visitas a atención primaria. Sin embargo los hombres son derivados a consultas especializadas”.

A la hora de prescribir fármacos contra el dolor, a los hombres se les dan más analgésicos y a las mujeres,  más sedantes

La discriminación a la hora de prescribir fármacos contra el dolor también se da en niños. Una investigación sobre dolor pos-operatorio en la infancia reveló que los niños recibían más codeína que las niñas y ellas tenían más probabilidades de que les administrasen paracetamol. “El paracetamol no tiene efecto antiinflamatorio y su analgesia es limitada. La codeína es un analgésico opiáceo que en niños puede metabolizarse en morfina, un analgésico muy potente”, explica Clara del Barrio.

Una de las causas de este sesgo parece estar en el género del facultativo que atiende al paciente. Un estudio observó que los médicos recetaban más calmantes a los pacientes masculinos y blancos y las médicas daban mayor dosis a mujeres y negros ante el mismo caso clínico. El motivo no está claro pero se hipotetiza que los médicos podrían identificarse más con los pacientes de su género y raza y las médicas empatizan más con los “pacientes procedente de grupos discriminados”.

Carol Weisse, autora del estudio, explica que “una mayor dosis no implica un mejor tratamiento y en algunos casos podría reflejar una peor atención médica”. El predominio histórico de médicos varones explicaría el sesgo encontrado en la literatura científica. Los estereotipos, prejuicios y otras evaluaciones basadas en las expectativas de los roles de género “pueden influenciar sutilmente en los doctores”, según la Asociación Estadounidense de Médicos (AMA, por sus siglas en inglés). La organización recomienda a los galenos examinar sus propias prácticas y actitudes en busca de “sesgos sociales o culturales que podrían estar afectando inadvertidamente al tratamiento médico”.

Los estudios poblacionales muestran que, incluso excluyendo la menstruación, el embarazo y el parto, las mujeres padecen más dolor, en mayor intensidad, con más frecuencia, en más partes del cuerpo y con una duración mayor que los hombres. Un trabajo, realizado en 2008 en 10 países desarrollados y 7 países en desarrollo que incluyó a más 85.000 personas, mostró una prevalencia de dolor crónico del 45% en mujeres frente a un 31% entre hombres.

Las causas de que las mujeres sufran más dolor siguen siendo objeto de debate entre especialistas. Hay tres hipótesis no excluyentes entre sí que intentan explicarlo. Una de las razones es que las mujeres acuden al médico con más frecuencia y están más dispuestas a informar de su dolor en las encuestas. Otra teoría es que las mujeres tienen mayor propensión a los síndromes de dolor crónico comunes como la fibromialgia. También se achaca a que las mujeres, al contrario de la creencia popular, tienen una mayor sensibilidad o una menor tolerancia al dolor.

La evidencia científica confirma que las mujeres sienten de manera distinta y más intensa el dolor tanto agudo como crónico

La evidencia científica confirma que las mujeres sienten de manera distinta y más intensa el dolor tanto agudo como crónico. Razones biológicas, psicológicas y sociales pueden estar detrás de esta diferencia en los niveles de dolor entre hombres y mujeres. Otras interpretaciones afirman que dicha diferencia es sólo un artefacto, argumentado razones como que los hombres están desalentados a expresar dolor mientras que las mujeres, no.

Otras teorías consideran que las diferencias sexuales son secundarias respecto a otros factores como la depresión y la ansiedad, con un mayor incidencia en las mujeres y asociadas con una menor tolerancia del dolor. Una encuesta con 362 enfermeros realizada en 1992 destapó una preocupante realidad: sólo el 10% de los entrevistados consideraron que las mujeres experimentan más dolor ante el mismo estímulo frente a un 27% que creía que los hombres sienten más dolor y un 63% que estimaba que hombres y mujeres tienen la misma percepción del dolor.

Jeffrey Mogil, investigador del dolor de la Universidad McGill de Canadá, señala que la inmensa mayoría de los ensayos con ratones sobre dolor son realizados exclusivamente con sujetos macho. Hasta el 79% de todos los artículos científicos publicados en una revista especializada en dolor entre 1996 y 2005 utilizaron sólo sujetos masculinos. Mogil apunta a tres motivos. El primero es la simple inercia ya que “los investigadores no cambian los sujetos elegidos durante su carrera investigadora por miedo a que los nuevos datos no sean fácilmente comparable con los viejos”.

Las hembras han sido tradicionalmente evitadas porque “se cree que los ciclos hormonales añaden variabilidad en los resultados pero esto se ha demostrado falso". La tercera causa se debe a que “los investigadores consideran que las diferencias de dolor entre sexos son pequeñas, contradictorias y sin importancia”, opina el científico canadiense. "Si hubiese que elegir un solo sexo, sería mejor elegir el femenino, ya que es el sexo que más sufre el dolor y al que más pueden ir destinados los resultados de las investigaciones", explica Mogil. “El sesgo masculino en la investigación científica básica no está limitada al campo del dolor”, advierte.

Una de las causas de este sesgo parece estar en el género del facultativo que atiende al paciente

“Las investigaciones han demostrado que los hombres y las mujeres tienen diferente sensibilidad al dolor y que las mujeres sufren más dolor crónico que los hombres pero la conjetura ha sido siempre que el cableado de cómo se procesa es el mismo en ambos sexos”, afirma el investigador canadiense. Una de sus últimas investigaciones muestra que la microglia, células inmunes del sistema nervioso, lleva señales de dolor al cerebro pero sólo en ratones machos. El trabajo muestra que el dolor se transmite en ratones hembra a través de otros tipos de células del sistema inmunitario como los linfocitos T.

Canadá tiene una política dedicada a impulsar investigaciones con modelos animales y cultivos celulares de ambos sexos. El NIH estadounidense (Instituto Nacional de la Salud, por sus siglas en inglés) también requiere la inclusión de ambos sexos en los ensayos clínicos. “Durante los últimos 15 años, los científicos hemos pensado que la microglia controlaba la cantidad de dolor pero esta conclusión estaba basada en investigaciones realizadas casi exclusivamente con ratones machos”, explica Mogil. “Este descubrimiento es un ejemplo perfecto de por qué esta política y unos experimentos delicadamente diseñados son esenciales para que los beneficios de la ciencia básica sirvan a todas las personas”.

Los pacientes de minorías étnicas también reciben una peor asistencia sanitaria. El citado estudio sobre cáncer encontró también un sesgo racial: los pacientes de minorías étnicas mostraron hasta tres veces más probabilidades de ser inframedicados para atajar el dolor que los pacientes blancos, una brecha aún mayor que la encontrada entre hombres y mujeres. Además de un peor trato médico por parte de los profesionales, las minorías raciales en Estados Unidos tienen menor acceso a la sanidad: el 34,1% de los hispanos y el 17,6% de los negros no tenía seguro médico frente al 11,5% de los blancos en 2014.

Una de las recomendaciones para reducir el sesgo racial es incrementar la diversidad del personal sanitario: un cuarto de la población estadounidense es hispana, nativa o de origen africano pero representa sólo un 9% de los médicos. Para reducir esta brecha racial, la Asociación Médica Estadounidense (AMA, por sus siglas en inglés) lanzó en 2002 el programa “Doctores de vuelta a la escuela” para concienciar de la necesidad de que haya más médicos de minorías étnicas y alentar a los niños de minorías infrarrepresentadas a escoger la medicina como carrera universitaria.