Dos fallos humanos y uno técnico, causas del accidente de Spanair

El avión de Spanair que sufrió un accidente el 20 de agosto de 2008 en el aeropuerto de Barajas (Madrid) y que causó la muerte a 154 personas, despegó con los flaps replegados, lo que constituía una configuración inapropiada, según el informe "interino" publicado hoy por la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC).

Concretamente, la Comisión considera que se rebasaron tres barreras de seguridad que llevaron a una configuración inadecuada: la lista de comprobación para configurar el avión, las listas de comprobación para confirmar y verificar la configuración que tenía el avión y los TOWS -sistema de alerta sonoro encargado de advertir a la tripulación- que no alertó de que ésta era "errónea" en el momento del despegue.

A juicio de la Comisión, la comprobación del sistema previa al vuelo podría haber detectado el posible fallo, o al menos hubiera aumentado las posibilidades de detectarlo, e indica que los procedimientos de Spanair no estipulaban que la comprobación del sistema debía hacerse siempre antes de cada vuelo.

Presión por el retraso

El análisis considera que los pilotos usaron los procedimientos, "pero, por factores como pudieron ser la interrupción que supuso la vuelta al estacionamiento de la aeronave, la presión por el retraso sobre el horario programado o deficiencias en los métodos empleados en cabina", no se cumplieron estrictamente, lo que eliminó "la protección de seguridad" que los procedimientos proporcionan.

Las grabaciones del registrador de voz en cabina (CVR) revelan que se omitió el paso de selección y comprobación de luces, de flaps/slats, tras poner en marcha los motores. No obstante se puede escuchar en la CVR al copiloto realizar la última comprobación antes del despegue, aunque el informe de la Comisión considera que "la comprobación de los final items no significó una comprobación real de las indicaciones en cabina".

Dice el informe: A las 14:08 h. la aeronave fue otra vez autorizada para la puesta en marcha. A partir de ahí la tripulación inició la ejecución de las listas de comprobación anteriores al arranque de los  motores (prestart y before start). Después de poner en marcha los motores, se realizó la lista de comprobación after start y se omitió el punto de verificación deflaps/slats porque el comandante indicó en ese momento al copiloto que pidiera permiso  control para comenzar el rodaje hacia la pista 36L. A las 14:23 h. el avión estaba situado en la cabecera de la pista 36L y fue autorizado a despegar de nuevo. 

Lista de comprobaciones

El avión procedía de Barcelona donde había iniciado su jornada y se disponía a volar desde Madrid a Gran Canaria cuando tuvo el accidente.

Después de la tragedia, tanto el fabricante del avión, McDonnell Douglas (Boeing), como Spanair han revisado sus procedimientos y en la actualidad la compañía española requiere ahora que la verificación del TOWS se haga previamente a todos los vuelos.

El informe indica que los no cumplieron los procedimientos estrictamente

El TOWS es el sistema de advertencia de configuración inapropiada para el despegue de la serie MD-80 y está programado para que se alerte a los pilotos de que tanto los"flaps", como los "slats", el compensador del estabilizador horizontal (trim) y otros elementos del avión no han sido correctamente seleccionados para el despegue.

Los flaps y los slats son las superficies sustentadoras de borde de salida del ala y de borde de ataque de las alas que se emplean para las operaciones de despegue y aterrizaje.

El informe "interino" indica que las tripulaciones suelen probar el funcionamiento del TOWS al realizar la lista de comprobaciones previa al arranque de los motores antes del primer vuelo del día, por lo que es muy posible que la tripulación no verificara el funcionamiento del sistema durante la escala que hizo en Madrid.

La investigación sigue en marcha

Desde el organismo de Fomento quisieron dejar claro que "la investigación continúa", y que "están pendientes más inspecciones sobre los componentes del sistema de sensación de tierra y los motores de la aeronave".

Se están analizando también en profundidad los aspectos de factor humano, los procesos de tomas de decisiones, la seguridad operacional, y las actuaciones llevadas a cabo tras el accidente, entre otras.

"Cuando concluya la investigación se publicará un informe final donde aparecerán todas las circunstancias en materia de seguridad operacional relacionadas con el accidente", concluye el informe.

Recomendaciones de la Comisión

Tras el accidente, y con los datos aportados por la CIAIAC, la Agencia Europea de Seguridad Aérea emitió la Directiva de Aeronavegabilidad AD 2008-0197, de fecha 29 de octubre de 2008, por la que se enmienda el manual de vuelo de los aviones del tipo DC-9 y MD, incorporando una comprobación obligatoria del TOWS antes del arranque de motores en cada vuelo.

"Cuando concluya la investigación se publicará un informe final"

Desde la CIAIAC se recomienda a nivel internacional que se establezca una instrucción de carácter obligatorio por el que se modifiquen los procedimientos contenidos en el manual de vuelo de las aeronaves de las series Boeing DC-9, MD-80, MD-90 y B717, para incluir la comprobación del funcionamiento del sistema TOWS antes de cada vuelo.

El avión de Spanair, un MD-82, del vuelo JF3022 con destino a Gran Canaria, sufrió el accidente en el momento del despegue en el aeropuerto de Barajas en el que murieron 154 personas, de ellas 148 pasajeros y seis tripulantes. Dieciocho personas lograron sobrevivir.

La Comisión presentó hoy su informe, tres días antes de que se cumpliese un año del accidente, atendiendo a la normativa que marca la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) de presentar un informe a los doce meses de producirse un accidente.