Prioritzar l'atenció primària i la prevenció, sortir d'un model molt centrat en l'atenció hospitalària i, sobretot, deixar enrere un sistema sanitari caracteritzat per les múltiples estructures i l'opacitat per avançar cap a un sistema "únic i totalment públic". Aquestes són algunes de les qüestions que planteja Sortim de l'UCI. Proposta per una sanitat pública (Tigre de Paper), el llibre que han escrit la regidora de la CUP a Tarragona Laia Estrada i Xavier Milian, antic assessor del grup municipal de la formació a Reus i cap de llista cupaire a la demarcació de Tarragona a les eleccions al Parlament del 21 de desembre de 2017.

L'obra posa èmfasi en què la pandèmia de coronavirus ha evidenciat unes mancances que venen de molt enrere i que tenen l'origen en la pròpia gestació del model sanitari català. A més a més, és especialment crítica amb la creixent presència d'actors privats que, finançats amb diners públics, expliquen en part el deteriorament de les condicions laborals dels treballadors i l'empitjorament de la qualitat del servei.

Durant anys hem escoltat discursos triomfalistes sobre el sistema sanitari català, però la pandèmia ha evidenciat les moltes mancances que té i el llibre reflecteix que venen de molt abans.

Laia Estrada: Correcte. Anunciem no només que hi hagut un discurs triomfalista, sinó que hi ha hagut un consens al voltant del model sanitari, que al Parlament el trenca per primera vegada la CUP el 2012, quan diu que no vol formar part del Pacte de Salut, perquè és una legitimació del model de cohabitació público-privada. Amb la pandèmia s'evidencien els efectes de les retallades i veiem el col·lapse d'un sistema que prèviament ha estat desmantellat. Però el que pretenem és anar un pas més enllà i anar a l'arrel del problema, que és el propi model.

Afirmeu que és un model que promociona l'externalització de la prestació, parcialment o totalment, i que ha permès aprimar la part gestionada de formada directa. Com va gestar-se?

Xavier Milian: Hi ha hagut dues grans fal·làcies al llarg d'aquests anys al voltant del sistema sanitari català. La primera va ser als anys 80, quan va gestar-se el que anomenem el pecat original, que és el consens d'en Trias, que implica totes les forces polítiques. En aquell moment es diu que com que l'administració pública té un percentatge molt reduït de les instal·lacions, la maquinària i els professionals, d'un dia per l'altre no pot assumir la gestió directa del servei i per això es fan els contractes programes amb d'altres agents que l'estan prestant. Però, a mesura que es desenvolupa el model, veiem com la Generalitat construeix hospitals pagats amb diners públics per després regalar-ne la gestió a aquests mateixos tercers. Per tant, no és que la Generalitat no tingués diners per assumir la gestió directa, sinó que ja interessava que hi ha haguessin proveïdors al territori que assumissin la gestió. Només cal veure qui conforma els consells d'administració d'aquestes empreses i són regidors i regidores de tots els partits polítics.

La segona fal·làcia és quan s'aplica la nova gestió pública, prèvia a la reforma de l'ICS [Institut Català de la Salut] de l'any 2007. És quan la Generalitat diu que gestionar els serveis públics de forma directa té uns costos molt grans i s'ha d'aplicar una gestió empresarial. Amb aquesta segona fal·làcia el que veiem són portes giratòries, corrupció, unes condicions laborals cada cop més precàries i una pèrdua de qualitat dels servei. És un model que neix malament i que en les següents dècades en base a fal·làcies sobre l'eficàcia i l'eficiència la part privada i la concertada cada cop gestionen més pressupost i el servei cada cop és pitjor. I per últim es perd la funció de servei públic, perquè hauria de tendir a què es redueixin les desigualtats socials, però aquest sistema el que fa és cronificar-les, perquè afavoreix que les mútues tenen cada cop més pes en el sistema sanitari.

A mesura que passen els anys es creen noves estructures i consorcis que, entre d'altres qüestions, tenen una fiscalització i uns mecanismes de controls més laxes. Segons el llibre, això genera una hipertròfia d'estructures que contribueix a un model ineficaç i ineficient.

L. E.: Els mantres de l'eficiència i l'eficàcia serveixen per maquillar el veritable interès de lucre. La sanitat es converteix en un negoci i des de l'administració pública, en comptes de fiscalitzar-la, ja no posar-nos en la situació ideal que seria prohibir la sanitat privada, es promou. Si ets professor tens una mútua que t'atén, per tant, ja s'afavoreix que la gent es faci de mútues. I, per altra banda, l'administració en comptes de construir nous equipaments que puguin estar gestionats per la Generalitat, quan ha de construir-ne un directament el sotmet a concurs perquè un tercer el pugui gestionar. Quin és l'objectiu? Prestar un millor servei? No, que algú que fa d'intermediari en pugui treure un rendiment econòmic, i aquest rendiment s'extreu de reduir qualitat en les condicions laborals i en la prestació del servei.

X. M.: L'exemple paradigmàtic d'això són les Entitats de Base Associativa (EBA). La Generalitat destina un pressupost a un CAP que gestiona directament. L'any següent l'externalitza i n'encarrega la gestió a un grup de treballadors, que formen una EBA, i amb el mateix pressupost els permet treure benefici. Per tant, el que es fa és reduir la despesa assistencial per poder garantir els beneficis empresarials. És un cas paradigmàtic promogut per la Generalitat.

Els darrers anys hi ha hagut mobilitzacions en defensa de la sanitat pública, tot i que no moltes i en cap cas massives, sobretot centrades en rebutjar les retallades. El model, però, s'ha qüestionat poc. Com s'explica?

X. M.: Un dels grans èxits de com està dissenyat el model sanitari és que com que els treballadors estan dividits en múltiples empreses, el que han aconseguit és desmobilitzar-los totalment. I és més greu perquè provoca que molts cops les treballadores d'un centre hospitalari reivindiquin les condicions del centre hospitalari del costat. Per tant, genera una competència i uns recels entre els propis treballadors. A més a més, també hi ha la tradicional divisió vertical entre metges, infermeres i la resta de personal, en què també hi ha molts greuges, com hem vist amb la paga que ha donat la consellera per la Covid. S'ha dividit els treballadors de tal forma que es fa impossible constituir un front de lluita compacte i que consignes dels anys 80 com "una única sanitat, un únic conveni", és a dir, reivindicar la igualtat de drets, ara semblin una qüestió utòpica.

L. E.: A això de dividir els treballadors per vèncer hi afegim l'opacitat. Les usuàries no coneixem com funciona el sistema. La majoria de mobilitzacions dels darrers anys no posaven en qüestió la cohabitació público-privada, sinó que demanaven que hi ha hagués més inversió. Podem tenir molts diners, però si es continuen transferint a aquestes empreses concessionàries tampoc ens serveix. Volem més pressupost, però també un canvi de model. Pensàvem que amb el que ha passat amb la pandèmia ara s'obrirà una escletxa en la qual parlar absolutament de tot, de les condicions en què han estat treballadors i com ho pateixen els usuaris i que es faci un front comú de lluita.

Boi Ruiz ha quedat com el gran artífex de les retallades sanitàries, però realment comencen durant el tripartit, amb Marina Geli com a consellera. També en aquella època és quan s'aprova la nova llei de l'ICS, que denuncieu en relaxa el control directe. Tot plegat constata l'ampli consens del model?

L. E.: Sí, és el consens d'en Trias, però s'evidencia amb tots els governs que hi ha hagut. Tots els responsables de Salut que hi ha hagut han tingut la mateixa vocació d'anar aprimant tot el que era de gestió pública en favor d'aquests tercers. En l'imaginari col·lectiu està molt present Boi Ruiz com a enemic públic número 1 de la sanitat, i realment les retallades del Govern d'Artur Mas van ser bèsties, però no oblidem que quan es comença a reduir el pressupost executat és en el darrer any del tripartit.

A més a més, gran part del que es va fer posteriorment s'havia cuinat durant el tripartit en forma d'estudis que seguien la lògica neoliberal. I avui en dia, els delegats territorials amb qui nosaltres hem pogut parlar, que els darrers anys són d'ERC, adopten una actitud cínica de continuar dient que tot el sistema és públic, perquè només posen el focus en si l'usuari ha de pagar o no en el moment de ser atès. Però nosaltres diem que una cosa és l'aprovisionament i una altra la titularitat i la gestió. Podríem pensar que no se n'assabenten, però simplement és que tenen interès en què hi hagi un regne de taifes, en què els principals casos de corrupció són sociovergents, si bé en el cas Innova [de Reus] també hi ha ERC.

X.M.: I ICV. L'evidència del que comentaves és que quan la Marina Geli estava fent tot això, Josep Prat era el president de l'ICS. I quan hi ha el canvi de govern, continua al càrrec fins que es veu obligat a dimitir per la denúncia que vam posar nosaltres [com a CUP de Reus]. Que per molt que hi hagi un canvi de conseller, la ment pensant sigui la mateixa és l'evidència que el consens és total. I tant fa que governi un color o un altre, que en matèria sanitària les estructures són les mateixes.

El llibre afirma que el 30% del pressupost de Salut va a l'ICS i el 70% restant a tota aquesta estructura de consorcis i empreses externes. Al final, el resum és que el Govern paga però no té poder de decisió ni de control?

X. M.: Sí, i és una de les coses que s'ha vist clarament amb el tema de la Covid. Va sortir la consellera dient que tots els recursos sanitaris es posarien a disposició per tractar la pandèmia, però al final hem vist que els únics centres que han atès malalts de Covid són els públics i mentrestant a la privada es feien tests pagats de la teva butxaca. Què cal més per veure que quan hi ha beneficis a repartir tots formen part del mateix sistema, però que quan hi ha una situació greu, els privats se'n queden al marge i ho assumeix tot el servei públic? A més a més, la correlació entre públic i privat entre l'atenció primària i l'hospitalària no és la mateixa, perquè on fas els diners és als hospitals, que és on hi ha les coses que deixen més marge.

L. E.: En la gestió de la Covid és cert que les mútues s'han rentat les mans, que és un clàssic, però els centres concertats sí que han assistit pacients, però perquè es determina que haurem de pagar-los 43.000 euros per pacient tractat? En base a què? És una cosa que han imposat des de la patronal. És un exemple que posa de manifest que els únics interessats que hi hagi aquest model de concertació público-privada són els que el gestionen.

També insisteix que la sanitat privada, que té molt de pes a Catalunya, pot ser competitiva perquè es finança directa o indirectament mitjançant els recursos públics.

X. M.: Una de les coses que subratllem i que és escandalosa és que a l'hora de fixar els preus que les mútues paguen per un servei per un centre concertat, qui el fixa és la pròpia mútua. És com si ara anés a un bar, demanés una mitjana i li donés un euro al cambrer i em digués, "no, que és un euro i mig" i li respongués "el preu el fixo jo". És una cosa absurda i, a més, quan mires amb més deteniment veus que per una mateixa operació una mútua paga el doble que una altra. O n'hi ha uns que són molts rucs o n'hi ha uns altres que són molt llestos. Però tant uns com altres estan a anys llum del que paga el CatSalut. El que veiem és que sense el que els paga el CatSalut els centres concertats haurien de tancar la paradeta. Les mútues viuen gràcies al concert del CatSalut, perquè sense això no podrien utilitzar unes instal·lacions ni pagar uns preus que estan molt per sota del que realment costen.

Defenseu un sistema sanitari únic i realment públic. Quines característiques hauria de tenir?

L. E.: És important destacar el model, però alhora posar en valor el canvi de paradigma i sortir de l'hospitalocentrisme. Partim de la premissa que tenim un model sanitari que ignora una qüestió tan fonamental com són els determinants socials de la salut i que, a més, està centrat en l'atenció hospitalària. Pensem que és més costosa i el que diem és que la primària, que s'està desmantellant, ens permet detectar molt més les conseqüències dels determinants socials de la salut i, a part, detectar abans les malalties. Quan la gent ens entra per urgències perquè hi ha unes llistes d'espera interminable, el que fem és saturar l'atenció hospitalària i les urgències.

Hi hauria un altre element que és la salut pública. Avui en dia el web de Salut diu només que és una estratègia, però no és una part central. És incidir en la salut de la població com a comunitat, no en les malalties concretes, sinó que ens connecta amb la idea d'atenció preventiva i fer front als determinants socials de la salut, que estan condicionant el nostre dia a dia i generant gran part de les malalties. És una idea que connecta molt amb fer un canvi de rumb de 180 graus, en el sentit que està molt bé que vulguem curar molta població, però la idea hauria de ser tenir el mínim de gent malalta possible. I guanyar en qualitat de vida.

Un canvi de model com aquest no es pot fer d'un dia per l'altre. Hi ha unes concessions i uns contractes amb uns terminis. S'hi pot aspirar a curt termini?

X. M.: Al llibre diem que nosaltres plantegem un horitzó i entenem que el primer que cal és voluntat política, que no existirà mentre no es trenqui aquest consens. I tot i haver-hi voluntat política, hi ha coses que són més a llarg termini, com les de canvi d'enfocament de la salut, però n'hi ha d'altres que ja es poden fer i que són absolutament viables, perquè sortiran més barates. El que succeeix ara, per exemple a l'Hospital de Reus, és que només es rescata quan el centre té uns números més vermells impossible. Anar recuperant la gestió dels centres o serveis quan els ha caducat la concessions si s'hagués fet ara seria més rendible. Ara mateix l'import que suposa és molt més elevat que si es gestionés directament.