"Qui ens ha salvat de l'epidèmia ha estat la sanitat pública i cal enfortir-la"

Després d'algunes setmanes sotmès a una pressió assistencial inèdita, l'Hospital Clínic de Barcelona recupera a poc a poc l'activitat assistencial no vinculada a la Covid-19. Amb tot, els efectes de l'epidèmia són ben visibles al centre mèdic, amb pocs pacients i amb les omnipresents marques a passadissos i sales per garantir que es manté la distància de seguretat. En aquest context ens trobem amb el cap del servei de Salut Internacional del Clínic, José Muñoz. Membre de l'hospital de referència a l'estat pel que fa a malalties importades -és l'únic que compta amb un servei així-, posa l'accent en la necessitat de reforçar els sistemes de vigilància d'aquest tipus de patologies. El també investigador d'ISGlobal defensa extreure lliçons per poder respondre millor a un més que possible rebrot del coronavirus o d'altres epidèmies futures. Tot plegat comporta una aposta clara per la sanitat pública, és a dir, destinar-hi recursos. 

El Servei de Salut Internacional del Clínic es crea el 2006, amb el precedent de la unitat de Medicina Tropical. A grans trets, està especialitzat en malalties que són freqüents a fora, però no aquí. Com funciona normalment?

Malalties que són freqüents a fora i no aquí, però amb el matís que afecten normalment poblacions vulnerables de països càlids i, sovint, de baixa renda. Hi ha un grau important amb el tema de l'equitat i per això sobretot treballem en països de l'Àfrica subsahariana, l'Amèrica Llatina i l'Àsia. Tenim tres àrees de treball. Aquí, a Barcelona, treballem amb malalties importades, que porten els viatgers o pacients immigrants que ja estan aquí. Parlem del dengue, la malària, paràsits diversos, la malaltia de Chagas,... Normalment veiem un 65-70% de viatgers i un 30-35% de malalt immigrant, que pot ser d'Amèrica Llatina, d'Àfrica o, una mica menys, d'Àsia. A més a més, al viatger li donem assistència en la fase de preparació, amb les vacunes i indicacions de com s'ha de protegir; i durant el viatge. En poques setmanes estrenarem un sistema de d'assistència mèdica remota a través d'una app. I després tenim el sistema post-viatge. De cada 10 persones que se'n van de viatge a un país tropical, entre tres i cinc tornen amb símptomes d'alguna malaltia i n'hi ha una que necessita un metge a la tornada.

La segona àrea és el servei de salut internacional. Tenim molta activitat fora i fem projectes assistencials a Kènia, Moçambic, Etiòpia, treballem molt amb Bolívia, Paraguai i l'Argentina i ara amb la Covid estem assessorant també altres països d'Amèrica Llatina. Viatgem a aquests països i donem assistència mèdica quan es donen col·laboracions estables i fem molta recerca. I la tercera àrea, que està entre allà i aquí, és la de malalties emergents i la globalització. Hi ha una persona que ho fa cada dia, però tot l'equip ens reunim cada dijous, mirem els mapes per veure quines alertes hi ha al món i quines ens interessen. A vegades hi ha malalties, com aquesta del coronavirus, que ens preocupen des de l'inici. Al desembre ja estàvem alerta.

Després de reis ja tenien un grup de seguiment, oi?

"Fa molts anys que diem que la vigilància de malalties importades és clau"

Sí, ja vam crear un grup i ens vam posar de guàrdia. Tenim una activitat, que és com un radar, per veure quines malalties de fora ens poden afectar. Òbviament tenim un àmbit d'acció reduït, que és l'Hospital Clínic. I una de les coses que hem après d'aquesta epidèmia és que aquest sistema hauria de ser més homogeni en el sistema de salut. Fa molts anys que diem que la vigilància de malalties importades és clau. Et poso un exemple. Quan un pacient té febre i tos i ve de la Península Aràbiga, especialment si ha tingut algun factor de risc, doncs l'aïllem per sospita de MERS [síndrome respiratòria de l'Orient Mitjà]. Ens truquen de moltes alertes i ens en prenem seriosament unes 15 o 20 l'any. Això significa que com a equip hem d'estar localitzables per venir a fer la prova el pacient, aïllar-lo... Alguna gent qüestiona aquest sistema de vigilància, perquè fem molta feina i al final no trobem casos, però això és el que ens ha permès estar molt preparats ara amb l'epidèmia de la Covid, tot i que l'impacte hagi estat completament diferent.

Quins són els factors que determinen que una malaltia pugui arribar aquí?

Bàsicament depèn de dos factors. Un és que la malaltia pugui viatjar o no. Per exemple, quants viatgers que van a l'Índia tornen amb filariosi limfàtica [causada per cucs tropicals]? Molt pocs, perquè, com el Chagas, és una malaltia que per agafar-la hi has d'estar molt de temps i amb certs factors de risc. Són malalties que normalment es queden al país. En canvi, és molt fàcil que els viatgers s'infectin de malalties com la malària, el dengue, la febre tifoide, la chikungunya o la hepatitis. I el segon factor és la capacitat que té aquesta malaltia de ser transmissible en el teu entorn o de quedar-se en el malalt i ja està. La malària, per exemple, te la quedes tu, però casos com el dengue o la MERS es poden transmetre.

Al gener ja tenien actiu el grup de vigilància sobre la Covid al Clínic. Com s'organitza?

"Que una malaltia es pugui importar depèn bàsicament de dos factors. Primer, que pugui viatjar o no. I després la capacitat que té de ser transmissible en l'entorn"

Primer hi ha un treball intensíssim d'exploració de totes les xarxes que coneixem que en donen notícies per veure com s'està modificant l'epidèmia per anar-ho comunicant a la resta del grup. La segona part és crear un comitè de crisi que implica reunions periòdiques, que eren diàries, perquè tothom entengui com és la malaltia i en tingui el mateix coneixement. És una malaltia nova, de la qual vam anar aprenent sobre la marxa com es manifesta i com es transmet. Aquesta reunió és molt important per poder pair tota la informació i estar preparats, perquè ja hem identificat la malaltia com una alerta. I després tenim un sistema de disponibilitat, amb una guàrdia disponible de 24 hores 365 dies l'any. Normalment estem a casa, perquè és poc freqüent que hi hagi una alerta d'aquestes. Però la vam passar a presencial, perquè de seguida vam començar a tenir molts pacients que venien de la Xina. Havíem d'estar aquí per intentar entendre quins podien portar el coronavirus i quins no.

Això era abans que es confirmés el primer positiu al Clínic, veritat?

Sí, la primera prova es va fer el 24 de gener. En gran part eren xinesos residents aquí, però que havien anat allà pel que fos. Alguns tenien símptomes i d'altres no, però havien vist el que hi havia a la Xina i estaven molt preocupats per ells i per no introduir la malaltia i perjudicar el seu entorn. També teníem catalans que viuen allà i pel que fos havien estat repatriats. Alguns venien directament de l'aeroport amb les maletes, amb el que ràpidament la situació va començar a ser complicada. I hi va haver un moment a principis de febrer on des de l'àrea d'urgències ja no es podia gestionar i es va haver d'obrir una sala més només per a pacients amb sospita de coronavirus, tot i que en aquell moment encara estava limitat a la Xina, Singapur i altres països asiàtics.

El primer positiu es detecta el 25 de febrer, però l'estat d'alarma no es va decretar fins quasi tres setmanes després. Què va fallar?

"Si haguéssim tingut un mecanisme de vigilància reforçat amb un sistema de salut més potent, la capacitat de reacció hauria estat millor"

Som un servei especialitzat en controlar aquest tipus d'infeccions, però és Salut Pública qui ha d'identificar-la de forma global com un problema que es pot introduir, i això necessita uns mecanismes de vigilància que estiguin reforçats. Muntar tot aquest operatiu enmig d'una crisi no és fàcil. Si hagués estat més treballat i reforçat prèviament amb un sistema de salut més potent, la capacitat de reacció hauria estat millor. Un aprenentatge pel futur és que són sistemes que s'han de tenir, perquè això tornarà a passar, inclús amb aquest coronavirus. Encara que s'interrompi la transmissió intracomunitària a l'estiu i puguem anar a la platja, a l'octubre estarem com al gener. No tindrem casos o en tindrem molts pocs i si ve una onada haurem de reaccionar d'una manera diferent. El que s'haurà de fer és una molt bona vigilància de l'entrada i disminuir els punts de transmissió al mínim possible. I això bàsicament passa per tenir el sistema preparat per fer un screening massiu de l'entrada, que és el que vam demanar al principi.

Suposo que a l'octubre Salut Pública estarà més convençuda de la necessitat dels tests massius.

Estic convençut que sí. Un dels problemes que tenim és la preparació. És el que deia de la MERS, que destinem recursos i esforços per vigilar una malaltia que va tenir un cas important a Espanya el 2013 i no n'hi ha hagut més. Quin és el problema? Pensar que això no passa mai. Als gestors a vegades no els sembla una urgència perquè no passa mai i és difícil ficar recursos i preparar-se per una cosa que no sembla urgència en una situació en què normalment no vas sobrat de recursos. Però cal ser conscient que ara no és una urgència, però que pot ser-ho demà. S'ha d'estar igualment preparat i ara ho hem vist molt clar.

En algun moment vau tenir la sensació que el Clínic col·lapsaria?

"És difícil ficar recursos i preparar-se per una cosa que no sembla urgència. Però cal ser conscient que no ho és ara, però que pot ser-ho demà"

Durant tot el març vam tenir la preocupació de veure fins on arribaríem, perquè els casos anaven creixent. Per sort, l'hospital va ser com un xiclet i vam poder muntar UCI en llocs on no ho hauríem pensat mai i vam anar creixent, però érem conscients que tots els espais són limitats. Ens n'anàvem el cap de setmana amb la preocupació de a partir de quin punt no ho podríem gestionar, però afortunadament no va passar. Ens vam quedar molt justets en quan a capacitat i fent meravelles i màgia amb l'espai, els llits i els ventiladors, però no va arribar el moment aquell de dir no podem gestionar els malalts.

Més enllà de reforçar els sistemes de vigilància de les malalties importades, quins altres aprenentatges s'han de fer d'aquesta crisi?

Necessitem laboratoris amb més capacitats que els que tenim ara, més grans i amb més recursos. Nosaltres som el centre de referència i ho podem gestionar, però s'ha de muntar una xarxa de vigilància d'aquestes malalties. Un altre aprenentatge és que qui ens ha salvat de l'epidèmia ha estat la sanitat pública i s'ha d'entendre que cal enfortir-la i fer hospitals que en un moment donat puguin tornar a fer el que han fet, inclús molt millor.

En un nivell més global, tot plegat ens ha de fer canviar la forma de relacionar-nos amb el medi, ja que l'acció humana ens posa en contacte amb virus desconeguts?

Està claríssim i això va vinculat a moltes coses. Una de les conseqüències de la desforestació continua és que deixem menys hàbitat per viure a determinats animals i això fa més fàcil que l'humà hi entri en contacte. Epidèmies com l'Ebola o aquesta mateixa tenen el seu origen en primats, ratpenats o mamífers que entren cada vegada més en contacte amb els homes, cosa que no passaria si mantinguessin el seu hàbitat. Un altre aprenentatge és com és possible que en només dos mesos de parar un percentatge important de l'activitat el món hagi canviat tant pel que fa a contaminació o presència dels animals i la natura. És una reflexió que cal fer que en tan poc temps hi hagi un impacte així en la recuperació d'alguns aspectes crítics del planeta.

Com veu la desescalada?

Sincerament, el quid era haver-se preparat abans. Un cop tenim l'epidèmia a sobre, ningú té la vareta màgica. Que aixequi la mà qui s'hagi enfrontat a un desconfinament d'una pandèmia de coronavirus. Al final és una qüestió d'assaig i error, perquè és una situació que ningú ha viscut. Per tant, s'haurà d'anar veient. El missatge important és com intentem evitar que això ens torni a passar en la mateixa magnitud que ara. I això passa pel reforçament dels sistemes de vigilància i els sistemes de salut pública.

Tot ha anat molt ràpid i encara es desconeixen moltes coses de la malaltia. De fet, no sabem a quanta gent ha afectat.

"Estem molt lluny del 60 o 70% de població que hauria d'haver passat la malaltia per tenir immunitat de grup"

El que sembla més o menys clar és que el percentatge de la gent que ha passat la malaltia i, per tant, té anticossos, que ja veurem si són protectors o no, és més baix del que caldria per tenir immunitat de grup. Estem molt lluny del 60 o 70% de població que caldria. Encara hi ha més del 80% de la població que pot agafar el virus.

La vacuna va per llarg, però hi ha altres tractaments. Ha participat a un assaig amb el Remdesivir, un antiviral que sembla que accelera la recuperació dels malalts i en disminueix la mortalitat. La conclusió és sòlida?

El Remdesivir és el primer medicament que demostra en un assaig clínic amb humans que pot tenir un efecte. Hem de veure si té més efecte si s'inicia el tractament a l'inici de la infecció, si funciona millor en combinació amb un altre fàrmac... Però és una esperança perquè és el primer medicament que demostra que funciona. Que és definitiu i s'ha acabat aquí? No, s'ha de millorar. Però és un primer pas, fins ara no teníem res.