Entrevista a Joan-Ramon Laporte"Els fabricants són els que han fet la regulació dels medicaments"

Catedràtic emèrit de Farmacologia de la UAB, antic cap del servei d'aquesta àrea a l'Hospital Vall d'Hebron, impulsor i màxim responsable fins fa uns anys del Centre de Farmacovigilància de Catalunya, Joan-Ramon Laporte (Barcelona, 1948) és una de les veus més autoritzades del nostre país per parlar de medicaments. Amb un discurs crític amb la gran indústria farmacèutica i el seu desmesurat afany de benefici econòmic, atén El Quinze en una terrassa de la Rambla de Catalunya i durant més d'una hora de conversa desgrana com s'ha produït la globalització capitalista en matèria de medicaments i què falla en el sistema de farmacovigilància europeu.

D'entrada, com funcionen els sistemes de farmacovigilància?

La farmacovigilància és el conjunt d'accions que es realitza per conèixer els efectes indesitjats dels medicaments que no es coneixen amb els assaigs clínics. Per exemple, en els de les vacunes contra la Covid no van detectar-se les trombosis. Hi ha efectes que no es detecten en els assaigs perquè es fan en persones que no són representatives de la població general que després rebrà el fàrmac. Amb els assaigs de les vacunes contra la Covid no sabies si funcionen bé en nens i adolescents o en la gent molt gran, no s'hi va incloure ningú que visqués en residències, però després van ser els primers vacunats.

"En els assaigs clínics tens molt poques probabilitats d'enganxar els efectes indesitjats que són molt rars, perquè no hi participen milions de persones"

En els assaigs s'eviten els extrems d'edat per un principi de precaució i seguretat. Un s'espera respostes més anòmales dels fàrmacs en els nanos molt joves o en els vells molt vells, mentre que en les edats intermèdies les respostes són més esperables. Al començament dels assaigs convé fer-los amb gent que a priori no sigui susceptible de patir efectes indesitjats i per això s'acostuma a provar els fàrmacs en voluntaris sans i joves, gent de 18 a 30 anys. Amb això tens l'avantatge que l'assaig és més segur, però després falta provar-ne l'efectivitat en la població real.

A més a més, en els assaigs tens molt poques probabilitats d'enganxar els efectes indesitjats que són molt rars, perquè no hi participen milions de persones. Per això es fa la farmacovigilància, que bàsicament estudia tres coses: si un fàrmac pot produir o no un efecte indesitjat, amb quina incidència el provoca, i identificar quins són els grups que tenen més tendència a patir aquest efecte, perquè així potser podem evitar l'ús del medicament en aquest grup. Per exemple, si amb la vacuna d'AstraZeneca les trombosis són més freqüents en dones i joves, n'escollirem una altra per a elles. D'això se'n diu estratègia de minimització de riscos.

Ha denunciat que el Centre de Farmacovigilància de Catalunya està infradotat de personal des de les anteriors retallades sanitàries. En una situació com l'actual, què implica?

El Centre de Farmacovigilància de Catalunya anualment rep entre 1.400 i 1.800 notificacions d'efectes adversos en medicaments; aquest any només entre gener i febrer en va rebre més de 7.000, amb el mateix personal. Com ho veus?

Caldria haver reforçat els sistemes de farmacovigilància?

Efectivament. Però, a més a més, hi ha un problema estructural. Per una directiva de la Unió Europea que va entrar en vigor el 2011, la farmacovigilància a Europa es basa en dues fonts. Una és la notificació voluntària o espontània dels professionals sanitaris i els usuaris. Aquesta és una fórmula molt útil per identificar efectes adversos que abans eren desconeguts. En el cas català es notifiquen al Centre de Farmacovigilància. Però la notificació voluntària implica que no es notifica tot el que passa i, per tant, no se sap quants casos hi ha. Per tal de saber la veritable incidència d'aquests efectes també es fan estudis epidemiològics observacionals, la segona font. Per exemple, els primers 1.000 o 10.000 usuaris d'un fàrmac són sotmesos a un seguiment rigorós i també es fan estudis que comparen gent vacunada amb gent que no.

Els fan les pròpies farmacèutiques, oi?

Exactament, per llei quan s'autoritza el nou medicament o vacuna, l'Agència Europea del Medicament (EMA, per les sigles en anglès) encarrega al laboratori que vigili el seu propi producte.

Es podria pensar que hi ha un cert conflicte d'interessos en això de vigilar el teu propi producte.

"Al que ven un medicament o vacuna li interessa subratllar-ne tots els efectes positius i  amagar la informació sobre els efectes indesitjats"

Efectivament. És allò de posar el llop a guardar les ovelles. Tradicionalment al que ven un medicament o vacuna li interessa subratllar-ne tots els efectes positius i minusvalorar, amagar i maquillar la informació sobre els efectes indesitjats. El que s'ha vist és que aquests estudis quasi mai -més del 80% casos- acaben en els terminis previstos i un 6 o un 8% dels estudis no arriben ni a començar... Un estudi de fa uns anys publicat al British Medical Journal analitzava el que havia passat a Alemanya del 2010 al 2015. En dos anys s'havien registrat uns 550 estudis de farmacovigilància, que van suposar una retribució de gairebé 20.000 euros per metge participant i es pagaven uns 200 euros per pacient. Vol dir que són estudis de promoció comercial, si prescrius el meu nou fàrmac et dono 200 euros. N'hi havia molts pocs que tinguessin més de mil pacients, és a dir, que eren estudis purament decoratius, i cap va donar ni una sola notificació d'efecte indesitjat.

Abans d'aquesta directiva europea com funcionaven?

El sistemes de farmacovigilància van néixer a cada estat. Els sistemes de targeta groga [les notificacions dels possibles efectes indesitjats] a Anglaterra es constitueixen a finals dels anys seixanta, com a resposta al que havia passat amb la talidomida i les malformacions congènites. A Espanya la vaig començar jo a Catalunya el 1982 i després es va estendre a les altres comunitats. A Espanya, França, Itàlia i altres països el sistema funcionava a partir dels centres regionals de farmacovigilància, que estan més pròxims als metges, hi ha més diàleg. Quan el centre s'allunya dels metges i se'n va a l'Agència Espanyola de Medicaments o a l'Agència Europea, a Amsterdam, els metges el coneixen menys, saben menys com contactar-hi i el centre coneix menys el que passa al seu país.

"Amb l'ofensiva neoliberal i de l'austericidi des del 2010 fins ara, a Europa s'han desmantellat molts centres regionals de farmacovigilància"

Amb l'ofensiva neoliberal i de l'austericidi des del 2010 fins ara, a Europa s'han desmantellat molts centres regionals i s'ha donat més pes als centres més alts i allunyats del sistema sanitari. La directiva de 2011 constitueix oficialment l'Eudravigilance, la base de dades única de farmacovigilància de la UE. Es va presentar com un gran avenç, però no ho és, perquè el que tens és molt més allunyament de l'ús dels medicaments i una burocratització molt més gran del sistema. La farmacovigilància a Europa és lenta, perquè està més basada en mecanismes administratius burocràtics que en el sentit comú i en mecanismes basats en la ciència.

L'EMA es va crear el 1995. A què respon?

"L'EMA és un organisme que regula el mercat, que no és el mateix que regular el sistema sanitari"

L'EMA és entesa com un organisme que regula el mercat, que no és el mateix que regular el sistema sanitari. Es limita a regular els productes. Quan autoritza un nou medicament o quan en revisa l'autorització, modifica la fitxa tècnica, el document que explica què és aquell medicament, com s'ha de donar, a qui, a qui no, etc... Aquesta fitxa tècnica es fa en el moment d'autoritzar el medicament i es va modificant si hi ha novetats sobre el seu coneixement. Si després el laboratori fa promoció en alguns dels estats membres amb indicacions fora de la fitxa tècnica per ampliar el seu mercat, o si amaga riscos també per ampliar-lo -com feia Sanofi amb el Depakine, que produïa malformacions-, l'EMA diu que això no és problema seu, sinó dels estats membres. I si et mires la legislació espanyola veuràs que teòricament qui controla la informació que dona una companyia farmacèutica són les autonomies. Per tant, la responsable de controlar què fa el laboratori Esteve a la província de Cadis és la Generalitat de Catalunya, cosa que vol dir que no ho controla ni déu.

El sistema de farmacovigillància a Europa està mal concebut, perquè es basa en un sistema de notificació voluntària a través del qual no pots tenir idea de la incidència dels problemes, ni generes informació dels estudis per conèixer-la, perquè ho poses en mans de la indústria.

Malgrat tot, ens podem vacunar tranquils, no?

"El sistema de farmacovigillància a Europa està mal concebut"

Clar. Sobretot en la gent gran és incomparable el benefici que treus de fer-ho que els riscos que implica la vacunació. Però també és cert que l'efecte beneficiós i els riscos de la vacunació pot no ser igual per a tota la població. El benefici-risc en edats grans és indiscutiblement boníssim, en edats joves és una cosa que encara s'ha d'avaluar.

Fa uns dies transcendien dades del contracte de Pfizer amb la Comissió Europea, segons el qual de mitjana s'han pagat 15, 5 euros per cada una dels primers 200 milions dosis. Troba a faltar una major transparència en contractes públics multimilionaris?

No soc especialista en dret públic i administratiu i no sabria jutjar el contracte si es fes públic en la seva totalitat, que no s'ha fet. Quan el Parlament Europeu va demanar els primers contractes, la Comissió en va publicar que estaven tatxats en un 80% i que no informaven sobre preus, terminis de lliurament o responsabilitat en cas d'efectes indesitjats, coses primordials. Entendria que a l'inici de la pandèmia els governs s'haguessin posat d'acord amb les companyies per dir-los, com semblava que era amb AstraZeneca, "fabricareu les vacunes a preu de cost i nosaltres us donem diners per ajudar-vos en la investigació clínica i també per la injecció de capital que cal per fabricar-les. Si feu això i les veneu amb un marge de benefici raonable, doncs la responsabilitat pels efectes indesitjats se la mengen els estats, perquè no hi ha hagut un lucre". Però no ha anat així.

Ha agafat força el moviment que reclama l'alliberament de les patents de les vacunes, fonamentalment per garantir que arribin ràpidament al conjunt de la població mundial. Com ho veu?

Hi ha gent que entén de patents que diu que alliberar-les, sobretot amb les vacunes d'ARN missatger, és molt més complicat que amb un medicament convencional, perquè hi ha molts components i procediments de fabricació que tenen la seva pròpia patent. Les farmacèutiques tenen equips immensos d'advocats especialistes inscrivint patents, de manera que sigui impossible [alliberar-les]. Ara, una cosa seria el debat patents o no patents, però hi ha moltes coses que es podrien fer, fins i tot respectant les patents. Com ara forçar per llei fabricar un determinat nombre de dosis i servir-les a uns determinats països. Les companyies hi continuarien guanyant diners si se'ls diu que poden vendre amb un benefici raonable...

"Amb les vacunes les farmacèutiques no tindrien cap risc, perquè tenen el mercat assegurat. La lògica del benefici per a mi és inconcebible"

La raó que esgrimeixen per posar un marge de benefici molt gran a un producte és que té molt de risc, perquè se'n pot anar a la merda si apareix una senyal de farmacovigilància o una competència més potent. Però no seria això, perquè tothom vol vacunes i les vol ja, el mercat el tindrien assegurat, no tindrien cap risc i la lògica del benefici per a mi és inconcebible. O potser se les podria obligar a tenir procediments de fabricació multiplicats arreu del món. Trobo molt difícil d'entendre que els països no li puguin dir a la indústria "obre una fàbrica a tal país i ven a tal preu". Potser hem de fugir d'un debat més ideologitzat de patents sí o no i veure què es pot fer durant la pandèmia.

En l'actual sistema de patents, que les blinda durant vint anys, hi juga un paper clau l'Organització Mundial del Comerç (OMC), nascuda el 1995. Tot plegat representa un triomf del capitalisme neoliberal. Caldria voluntat política per reformar a fons aquest model?

La voluntat política ja hi va ser per fer aquest sistema. Un dels eixos de la globalització neoliberal en matèria de medicaments és la creació de l'OMC i els acords sobre la propietat intel·lectual, el fet que equiparen els medicaments, que són un bé de salut, a qualsevol bé de consum. Això entra en contradicció amb la Declaració dels Drets Humans de les Nacions Humans. Tenim la qüestió molt contradictòria que l'OMC determina molt més la salut que l'OMS.

"Tenim la contradicció que l'Organització Mundial del Comerç determina molt més la salut que l'OMS"

Des dels anys 80 ja hi havia interès en fer que la regulació dels medicaments seguís la ideologia de les companyies farmacèutiques. El 83 o el 84 estava al comitè de farmacovigilància de l'OMS, que encara existeix, i vam rebre representants de les quatre o cinc companyies farmacèutiques més importants del món. Ens van explicar que estaven creant la conferència internacional d'harmonització (ICH, en anglès), per determinar quins són els criteris que les autoritats sanitàries han de fer servir per autoritzar o no un medicament. La secretaria de la ICH la té l'Associació Internacional d'associacions nacionals de fabricants de medicaments, la patronal. L'OMS hi està només com a observadora i hi participen les autoritats reguladores dels principals mercats: Estats Units, la UE, Japó, Canadà,... La resta de països es dediquen a copiar el que fan aquests. L'ICH diu els estàndards mínims que ha de complir un assaig clínic, però no diu res de com s'ha de fer la propaganda farmacèutica, ni com s'ha de fer de manera ètica investigació clínica.

Els fabricants de medicaments que la regulació és molt complexa, però és una regulació que han fet ells mateixos i això unit a les patents augmenta moltíssim la voracitat dels laboratoris farmacèutics. Si no tens patents pròpies i la possibilitat de viure 20 anys d'un producte no ets ningú, per això hi ha hagut un procés de concentració de la indústria. Alhora, només les companyies més poderoses poden passar aquest filtre de regulació. És cert que el filtre és més elevat, perquè hi ha hagut una estandardització a l'alça a partir del mínim comú denominador dels diferents països, però quan el passen, ho fan a tot el món i tenen un mercat global. A banda de la creació de l'OMC, els altres eixos de la globalització capitalista en matèria de medicaments són la creació de l'ICH, la de les agències de medicaments -que ja no regulen l'ús dels medicaments en el seu país, sinó el mercat-, i el debilitament de les administracions públiques.

En pocs mesos Cuba pot tenir enllestida una vacuna, la Soberana 2, desenvolupada totalment dins el seu sistema públic. Demostra que hi ha altres models possibles?

"A la indústria li fa molta il·lusió que ens haguem de vacunar anualment, però és molt difícil fer previsions sobre el que necessitarem"

He treballat a Cuba durant set o vuits anys, conec bé el que fan. Tenen un dels sistemes sanitaris més pobres del món i, alhora, un dels més eficients, que també paga molt malament als seus professionals. Cuba té un desenvolupament d'indústria mèdica bàsica molt potent, sobretot en les vacunes. Durant les èpoques més dures del bloqueig comercial nord-americà, secretament grans dirigents de companyies farmacèutiques que donaven suport al bloqueig hi viatjaven per fer tractes amb el Govern de Fidel Castro per quedar-se amb patents de les seves vacunes. La Soberana 2 ja veurem com va, però a mi em produeix molta alegria veure com poden fer això.

Ens haurem de vacunar anualment?

A la indústria li fa molta il·lusió, però és molt difícil fer previsions sobre el que necessitarem.