¿Cómo afrontar el aumento de problemas de salud mental?

La prevalencia global de los problemas de salud mental detectados en los centros de atención primaria en España en 2021 fue de del 27,4% (30,2 en mujeres, 24,4 hombres). En 1993, un estudio en población española también en atención primaria encuentra una prevalencia del 19 al 21%. Podríamos decir que en los últimos 30 años, la frecuencia absoluta (el número de personas afectadas) y relativa (el porcentaje de la población afectada) de los trastornos mentales no deja de aumentar.

Este incremento no se ha correspondido con la presencia de la preocupación por los problemas de salud mental hasta muy recientemente. La pandemia y el incremento de sufrimiento psíquico que ha puesto este tema encima de la mesa de los políticos y la sociedad. Estas líneas pretenden aportar algo de luz sobre este debate.

Las causas del trastorno mental

Desde los inicios de la psiquiatría ha habido varias formas de aproximarse al sufrimiento psíquico, sus causas y sus remedios. Una de las actuales maneras de entender los problemas de salud mental, en concreto una manera que suele llamarse biológica o biologicista argumenta que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro (aunque puedan estar influidas por aspectos sociales o ambientales), que presentan una frecuencia genética y ante las que el tratamiento principal es un psicofármaco que corrija el desequilibrio bioquímico o el problema en la arquitectura cerebral que haya causado esa falla genética. Acepta que hay tratamientos que ayudan también como pueden ser la psicoterapia o la rehabilitación psicosocial. Es una de las visiones posibles, a la que se han dedicado ingentes cantidades de esfuerzo y dinero en investigación pero que no ha conseguido esclarecer ni una sola de las causas del trastorno mental.

Ha habido también otras investigaciones (sepultadas por la investigación biologicista, a las que se han dedicado muchos menos recursos financieros) que van arrojando luz sobre las causas del trastorno mental. Estas investigaciones nos dicen que las personas que de adultos desarrollarán algún tipo de patología mental (incluida la patología mental grave) han tenido en un porcentaje muy elevado situaciones traumáticas en su infancia: una crianza negligente, presenciar o sufrir violencia, abuso sexual, bulling, el fallecimiento del cuidador principal... Nos dice esta investigación también que los acontecimientos adversos en la infancia tienen un efecto acumulativo y exponencial: a mayor desamparo y abuso en la infancia, mayor posibilidad de un sufrimiento psíquico extremo. Nos dice que los niños son extremadamente sensibles a las dificultades y conflictos de su entorno más cercano y que conductas como la hiperactividad o las conductas desadaptativas pueden ser la forma de expresión que encuentra este malestar. También los acontecimientos adversos recientes tienen ese potencial de causar daño psíquico: en problemas tan comunes como la depresión, el factor de mayor riesgo es haber tenido en el año anterior algún evento adverso como pérdida de trabajo, duelo o enfermedades.

Sabemos también que los síntomas, la forma concreta de expresión del sufrimiento, incluido el sufrimiento extremo, no pasa porque sí: disociarse, escuchar voces, dejar de comer o autolesionarse ha sido en algún momento la “solución de compromiso” que la persona ha encontrado para poder seguir viviendo en una situación intolerable. Pero cuando la solución persiste más allá del problema que quiere solventar, se suele convertir en un problema. A esto último solemos llamarle trastorno mental.

Sabemos que hay más factores, los llamados determinantes sociales, que influyen en la aparición del sufrimiento psíquico, tanto en sus formas más frecuentes como en el sufrimiento psíquico extremo. La pobreza y la desigualdad, especialmente, genera patología. Como lo hacen determinadas condiciones laborales, sociopolíticas, ambientales. No se trata, ni mucho menos, de negar la biología, sino, bien al contrario, entender al ser humano como un entramado complejo en continua relación con el ambiente y dotado de la capacidad de atribuir significados. Podemos no saber con exactitud cuál es la ruta biológica que lleva del abuso infantil a la presencia de voces dentro de la cabeza de ese niño cuando se haga adulto, pero sabemos que esa relación causal existe, que la manera de prevenir el sufrimiento psíquico extremo pasa por asegurar una infancia segura.

La esquizofrenia, si nos referimos a trastorno mental grave, genera pobreza (es la conocida como teoría de la deriva social) y la pobreza genera esquizofrenia. Esto es cierto también. Así aparece en los estudios que encuentran una posibilidad mayor de padecer esquizofrenia en la segunda generación de inmigrantes y en colectivos desfavorecidos.

También en lo que denominamos trastorno mental grave, como decíamos antes, están sobrerrepresentadas (tienen un riesgo mucho mayor) las personas que han vivido en su infancia situaciones traumáticas. En ocasiones se señala que “si todo es trauma, nada es trauma”. No es la primera vez en la historia de la humanidad, ni de la psiquiatría, que, ante la percepción del extremo potencial de daño, también psíquico, que tiene la violencia y el abuso, se ha preferido mirar a otro lado y atribuir a “fantasías” los relatos de las víctimas. Es un atropello, conocido como injusticia epistémica, negar la veracidad del relato a las personas que sufren algún tipo de discriminación. Mirar hacia la violencia, el abuso, la negligencia…, sus causas y sus efectos, es difícil e imprescindible si el objetivo es reducir el sufrimiento, también el sufrimiento psíquico extremo, de las personas.

Esta visión, en ocasiones se denomina "social" o se utiliza algún otro término que intenta desacreditarla. Quizá no porque no haya investigación que la respalde sino porque pone encima de la mesa una visión compleja de las cosas en la que la misma organización de la sociedad que nos hemos dado forman parte de las causas del sufrimiento. Mirar hacia ahí, tomar conciencia y actuar también como sociedad en consecuencia puede tener una repercusión enorme en la salud de las personas.

Por qué es importante la forma en la que entendamos que el sufrimiento psíquico se produce.

Pensar que el trastorno mental tiene una causa cerebral privilegia el tratamiento farmacológico y, en general, deja a la persona en una situación de subordinación en la que se espera de él que desarrolle conciencia de enfermedad y acepte una medicación que corregirá su problema. A esta manera de pensar (farmacología centrada en la enfermedad) se hace referencia al decir, por ejemplo, que el trastorno mental es como la diabetes: es necesario proporcionar una sustancia externa que supla el déficit. En Psiquiatría, a pesar de esta visión está muy extendida (seguramente por la facilidad del argumento y los pingües beneficios que puede proporcionar a la industria farmacéutica), no hay ni una sola prueba en la que sustentar tal afirmación.

Pensar que el trastorno mental está relacionado con las condiciones de vida y con la respuesta a las experiencias adversas pone a la persona en situación de ser un sujeto de derechos vulnerados que necesita ayuda para recuperarse. Una ayuda diversa que puede pasar por una medicación que le permita sentirse menos invadido, angustiado, inestable, una conversación –a la que solemos llamar psicoterapia- que le ayude a construir una visión de su problema en la que él pueda ser también agente de cambio- y una diversidad de ayudas que se sitúan habitualmente en lo social, lo laboral, las redes de apoyo que le permitan recuperar su capacidad de agencia y su lugar en la sociedad. Desde este punto de vista, el beneficio que puede proporcionar en un momento dado la medicación no se debe a la corrección de ningún desequilibrio sino a provocar la aparición de un estado mental que puede ser útil para la persona (cierta anestesia cuando las emociones son muy intensas, por ejemplo).

Sobre tratamientos en salud mental.

España es uno de los países del mundo con un consumo de psicofármacos más elevado. Esto significa que, en general, los fármacos se prescriben para problemas que podrían tener otra solución y/o a dosis y por un tiempo mayor del indicado.

Los psicofármacos, como los fármacos en general, tienen un potencial de ayuda importante pero no están exentos de efectos secundarios. Baste recordar el beneficio de los antibióticos y los enormes problemas de multirresistencia actuales. Por eso, los profesionales y los organismos competentes generan guías que ayudan a los profesionales a racionalizar los usos. Tan importante como saber indicar un fármaco es saber retirarlo. Porque cuando un fármaco se retira mal (pongamos por ejemplo, un corticoide que se retira sin desescalada) se puede causar un enorme daño al paciente y los síntomas que aparecen, relacionados con la retirada, pueden ser indistinguibles de una recaída de la enfermedad para la que se prescribieron.

Cuando se prescribe un psicofármaco por un tiempo prolongado se produce un efecto conocido como neuromodulación por el que el cerebro se “acostumbra” a esa sustancia que hemos introducido de forma artificial. Estudios solventes indican que este proceso se produce con todos los psicofármacos: antidepresivos, benzodiacepinas, neurolépticos, gabapentinoides… Una retirada rápida puede conllevar la aparición de síntomas que remedan los síntomas por los que la persona comenzó a tomarlos. El proceso de retirada puede llegar a ser tanto más complejo cuanto más tiempo haya tomado la persona el psicofármaco y puede extenderse en el tiempo. Algunas personas han necesitado años para retirarlos.

Organizaciones como el Royal College of Psychiatrists de Reino Unido, o el National Institute Clinical Excellence han mostrado también su preocupación con este tema. Por eso es muy buena noticia que el Ministerio de Sanidad lidere una guía de deprescripción, como han hecho otras instituciones tan prestigiosas como el Maudsley Hospital. El Ministerio de Sanidad británico, por ejemplo, ha establecido como prioridad para el sistema sanitario reducir el consumo de antidepresivos inapropiado y han propuesto la creación de consultas para retirar los antidepresivos, así como consultas para síndrome de abstinencia prolongados.

Existe una batería de tratamientos en salud mental muy importante, además de los fármacos: las intervenciones psicosociales, la psicoterapia, la atención al entorno, la recomendación de activos en salud… Se trata, una vez más, de ir a las causas, de potenciar aquello que nos hace bien a las personas: potenciar el sentido de pertenencia a nuestra red de apoyo, familiar, tener capacidad de agencia, poder desempeñarnos en actividades valoradas por nosotras mismas y las demás… para la que son necesarios equipos multiprofesionales que trabajen en la cercanía del paciente, de forma respetuosa con sus derechos.

Puede parecer una perogrullada pero, decirle a un paciente que lo suyo (siendo lo suyo la expresión de un sufrimiento psíquico multicausal y en un porcentaje muy elevado relacionado con problemas que tienen su origen en lo social, lo vincular, lo experiencial, la falta de expectativas vitales o de capacidad para decidir sobre aspectos básicos de su vida) es una enfermedad como la diabetes que se cura con pastillas es ofrecer una versión simple y muy limitada a la persona que acude al profesional. Acompañar a esa persona (también con fármacos) a entender el problema en su historia de vida y a hacerse cargo del mismo, es más complejo, más enriquecedor… y más parecido a la vida misma.