Desigualdades que amenazan la cohesión territorial

Mientras el resto de países de Europa salió de la Segunda Guerra Mundial desarrollando el estado de bienestar y una fiscalidad progresiva que reducía la desigualdad, en España la dirección fue la opuesta. Franco no tenía ningún interés en cohesionar el país a través de otra medida que no fuera el miedo. Con la llegada de la democracia empezó a reducirse la brecha entre ricos y pobres, entre territorios a la vanguardia y regiones lastradas por la pobreza; pero todo ese progreso volvió a irse al traste con la crisis económica que sacudió el país en 2008. Desde entonces, las clases medias y bajas han perdido capacidad de ahorro y la riqueza se ha ido concentrando cada vez en menos manos.

El 10% más rico tiene casi el 60% de la riqueza nacional, según destacan los investigadores Luis Bauluz, Clara Martínez Toledano y Miguel Artola Blanco en el libro La desigualdad en España (Círculo de Bellas Artes y Lengua de Trapo, 2024). Esa riqueza se concentra en Madrid, Barcelona o en la costa mediterránea, lejos de la España vaciada o el suroeste del país. “España está por encima de la media europea en cuanto a desigualdad de riqueza y ese es su principal problema en comparación con los países de su entorno”, señala Javier Soria, investigador doctoral en la Paris School of Economics, director adjunto de Future Policy Lab y coordinador del libro La desigualdad en España.

La cuenta pendiente con la desigualdad tiene su enésima vuelta a los titulares en el reciente acuerdo entre el PSC y ERC para que Catalunya disponga de una financiación singular. El debate sobre el desequilibrio entre comunidades lo ocupa el sistema de financiación, pero sus consecuencias repercuten en la protección social de todos: la sanidad, la educación y los servicios sociales muestran deficiencias cada vez más importantes.

Las diferencias de gasto en sanidad, cada vez más acusadas

A principios de los años 70, el gasto público en España apenas excedía el 20% del PIB; hoy es más del doble. Casi dos tercios de ese gasto se destinan a sanidad y educación. Antes de la crisis de 2008, el gasto del Sistema Nacional de Salud (SNS) era bastante homogéneo comparado con otros países que también tienen una gestión descentralizada, señalaban Beatriz González López-Valcárcel y Patricia Barber Pérez en el informe Desigualdades territoriales en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España, publicado en 2006.

La desigualdad ha crecido hasta cabalgar en los últimos años. El Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario creado por la I Conferencia de Presidentes de 2005 determinó que en 1999 la diferencia de gasto entre la comunidad que más invertía y la que menos era de 162 euros per cápita. En 2003, la diferencia más acusada de inversión entre la comunidad que más gastaba por persona (Navarra, con 1.089 euros) y la que menos (Madrid, con 863) ya era de 210 euros. En los presupuestos de 2023, la comunidad que más gastó en Sanidad fue Asturias, que destinó 2.133 euros per cápita; y la que menos, de nuevo Madrid, que puso en ese cajón 1.446 euros por habitante. La diferencia es ya de más de 600 euros; es decir, de un 45%.

“Eso no tiene que traducirse necesariamente en que la sanidad asturiana sea mejor que la madrileña porque, de hecho, Madrid es la comunidad con la esperanza de vida más alta”, señala Inés Guix, investigadora postdoctoral en Economía de la salud en Opportunity Insights, un laboratorio de la Universidad de Harvard. Pero tampoco significa que Madrid gestione mejor: “Puede influir también el perfil de las personas que migran a la capital. Las personas que están particularmente enfermas no suelen migrar tanto como la gente que ya de base está más sana”, apunta la investigadora.

Listas de espera interminables 

En España se espera una media de 128 días para una intervención quirúrgica. Y este mal, que adquiere carácter crónico, no mejora, sino que se agrava. Ya en 2003, el Defensor del Pueblo publicó un detallado informe sobre las listas de espera en el que señalaba que el 22% de los pacientes se enfrentaba a una lista de espera de más de dos meses para entrar en un quirófano. Las cifras actuales son peores, aunque más o menos terribles según la comunidad autónoma.

Si se vive en Extremadura, la espera aumenta hasta los 181 días: es la comunidad con las listas más largas; seguida de Andalucía, donde la demora se alarga hasta los 174 días. En Madrid, sin embargo, es donde menos dilación hay: 51 días para entrar a quirófano, según los datos hechos públicos por el Ministerio de Sanidad a 31 de diciembre de 2023. Eso sí, antes de llegar a una intervención quirúrgica, los pacientes madrileños han aguardado una media de 67 días para tener consulta con un o una especialista. El 10,5% de la población tiene que esperar más de 60 días para poder explicarle al profesional correspondiente lo que le pasa en la Comunidad de Madrid, un porcentaje que solo supera Asturias, con el 11,2% de su población sin consulta durante más de dos meses.

Las pruebas diagnósticas también tienen largas listas de demora. Cada comunidad elige cómo publicar sus datos. La Comunidad de Madrid tenía en junio de este año al 41,75% de sus pacientes pendientes de una prueba diagnóstica y la demora media en días naturales era de 67,80 días. En Asturias se espera 71,34 días de media para una ecografía y 84,37 para una resonancia, según el Servicio de Salud del Principado. Y en Cantabria la demora media para una primera prueba diagnóstica es de 60,2 días.

Si hay un modelo de sistema de salud que resulta un ejemplo a seguir por encima de otros es el de Euskadi. 

Precisamente en las pruebas diagnósticas está uno de los grandes cuellos de botella. En ese sentido, Guix insiste en la idea de que “la clave no está necesariamente en seguir gastando cada vez más, sino sobre todo en gastar mejor”. Pone el ejemplo de ciudades grandes en las que hay varios hospitales muy cerca uno de otro y en los que cada uno tiene su propio equipo de resonancia magnética, de TAC y otros equipos esenciales: “Tenerlos duplicados innecesariamente en centros muy cercanos hace que la tasa de utilización de cada uno de ellos sea baja, por lo que hay un sobregasto de recursos. Si se fuera a un sistema de gestión compartido para asegurar que cada uno de ellos se usa al máximo, se podrían instalar menos de estos equipos y destinar parte de lo que uno se ahorra a otras áreas en las que hace más falta, como la atención primaria”.

Euskadi, a la vanguardia en cohesión sanitaria

Si hay un ejemplo de sistema de salud que resulta un ejemplo a seguir por encima de otros es el de Euskadi, principalmente por dos razones. “Una es la telemedicina, que ha facilitado el acceso de quienes viven en las zonas rurales a consultas en remoto con centros sanitarios con los que antes era más difícil contactar”, apunta Guix. La otra es la implantación de la historia clínica electrónica compartida, que ha permitido que se pueda acceder al historial del paciente desde diferentes hospitales y centros sanitarios: “Eso hace que la coordinación sea más eficiente y más efectiva”, corrobora la experta.

Volviendo al informe de Beatriz González López-Valcárcel y Patricia Barber Pérez, las investigadoras señalan que “no hay en España correlaciones significativas entre desigualdades regionales en el gasto sanitario y desigualdades en los indicadores de salud”. Lo que sí se puede observar es que la pobreza influye en esos indicadores. Se ve muy fácilmente en enfermedades como la obesidad, mayor en las comunidades de menor renta, como Ceuta, Castilla-La Mancha o Asturias.

El reto de reducir las privatizaciones en la sanidad

La ministra de Sanidad, Mónica García, anunció el pasado mes de mayo la puesta en marcha un plan para aprobar la ley de Gestión Pública e Integridad del Sistema Nacional de Salud. Con ella, el Ministerio quiere limitar las privatizaciones en Sanidad e incluso facilitar que se reviertan en aquellos lugares donde han provocado consecuencias “no deseables”. Su intención es “poner coto al lucro incesante que ha ido abonando las diferentes formas de gestión de nuestra sanidad” con medidas como limitar los tiempos de concesión o aumentar la transparencia de las liquidaciones de pago. Según el último informe de la Fundación Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad, Andalucía, Catalunya y Madrid concentran el 57% de los hospitales privados. Históricamente, Catalunya es la que más porcentaje de gasto sanitario público destina a la colaboración con entidades privadas, un 22%, seguida de Madrid con el 12%, pero es esta la que más ha aumentado el gasto en conciertos con la sanidad privada: entre 2021 y 2022, lo hizo en un 0,7%, seguida de Andalucía, que subió un 0,6%.

Una educación desigual trae futuros desiguales

Las desigualdades galopan en la educación de 0 a 3 años

Si los resultados en educación están sesgados por el nivel educativo de los progenitores, estas diferencias se ven acentuadas cuando se comparan las tasas de escolarización de menores de tres años entre comunidades con mayor y menor renta. Esas diferencias se han reducido considerablemente con el tiempo, pero el desequilibrio sigue siendo abrumador.

En 2001, las comunidades con más niños de 0 a 3 escolarizados eran Catalunya, que tenía el 26,6%, y Euskadi, con el 21,3%. Las últimas eran Galicia, Extremadura y Andalucía, con una tasa de entre el 0% y el 1%. La fotografía es muy distinta en 2022, pero se mantiene una desigualdad muy importante entre las regiones con las rentas más altas y las más bajas. Euskadi tiene la tasa más alta de todo el Estado, con una matriculación de 0 a 3 años del 53,8% y casi duplica a Canarias y Ceuta, que son las que tienen la escolarización más baja con el 21,9% y el 21,4%, respectivamente.

Según la Federación de Enseñanza de CCOO, algunos de los motivos por los cuales esta tasa ha crecido de manera tan lenta y tan desigual hay que encontrarlos en “la fuerte crisis económica y la repercusión del mayor incremento del paro femenino”. Ante la falta de plazas públicas para la educación no obligatoria, muchas mujeres se quedaron en casa cuidando de sus hijos porque el coste de la educación privada superaba en muchos casos el salario que ellas podían obtener. Esa disyuntiva sigue marcando la brecha de género en el mercado laboral.

La educación pública, el camino para clases trabajadoras

Cuanto mayor es el PIB per cápita, menos alumnos se escolarizan en colegios públicos. En 2023 esa correlación era aún mayor que en el año 2000. En Madrid, la comunidad más rica, con el PIB per cápita más alto del país, solo el 54,5% del alumnado se formó en la escuela pública en el curso 2020-2021. Sin embargo, en la más pobre, Extremadura, donde el PIB per cápita se quedaba en 21.343 euros en 2022, el 80,3% de quienes estudiaban lo hacía en el sistema público en 2019.

Cuanto mayor es el PIB per cápita, menos alumnos se escolarizan en colegios públicos.

A estas diferencias se suma la posibilidad de dejar de estudiar cuando se llega a los 16 años, al terminar la enseñanza obligatoria. Es en la secundaria donde está el talón de Aquiles de la educación en España. “Es cuatro veces más probable que haya un abandono escolar temprano si vienes de familia de bajos recursos que de altos recursos”, señala el investigador Javier Soria. Quienes abandonan los estudios a esa edad “acceden a un mercado laboral de bajos salarios por su baja cualificación”, explica. En 2022, Murcia y Baleares lideraban el porcentaje de abandono escolar temprano con el 18,7% y el 18,2%, respectivamente. La tasa más baja, del 5,6%, la tiene de nuevo Euskadi, seguida por Navarra con el 5,7%. Hay otra realidad a tener en cuenta: “Los territorios con una alta tasa de repetición y de abandono escolar temprano experimentan una baja movilidad social y tienen una correlación negativa muy clara”, dice Soria. Y añade: “Por otro lado, aunque consigan acceder a un buen grado y a un buen máster [en las universidades de provincias], luego se dan de bruces con el mercado laboral, que los obliga a mudarse a Madrid o a Barcelona para acceder a salarios más altos”. Hay un éxodo intelectual del resto de provincias a las de las dos grandes ciudades.

La falta de un desarrollo industrial que acompañe a las políticas educativas, tanto en la España vaciada como en las comunidades menos ricas, lastra la igualdad de oportunidades y destroza el ascensor social. “La gente que viene del 10% más rico a nivel nacional llega ya entre los 30 y los 35 años a salarios de 40.000 o 50.000 euros anuales. Son salarios que la gente de clase baja no alcanzará ni siquiera en su madurez en el mercado laboral, mucho menos si no viven en Madrid o Barcelona”, explica el investigador Diego Loras, doctor en Economía por ICADE y candidato de Teruel Existe en las pasadas elecciones generales.

El ejemplo de la España vaciada

Una de las claves para reducir las desigualdades entre territorios ricos y pobres pasa por mezclar a alumnos de distinta procedencia social. Algo que es difícil que ocurra en comunidades como la madrileña, donde solo algo más de la mitad del alumnado acude a la escuela pública. En ese sentido, la España vaciada y las ciudades pequeñas tienen mucho que enseñar. “Si vives en un municipio donde hay uno, dos o tres institutos públicos, pues irás a uno de esos y en él convivirán el hijo de una pareja que está en paro y el de una persona con altos ingresos”, explica Diego Loras.

Ese fenómeno se da en municipios pequeños. “En los más grandes, los institutos se segregan y las personas de clase alta van con las de clase alta a institutos privados que prácticamente no existen en la España vaciada, donde, como mucho, hay enseñanza concertada”. La mezcla, sin embargo, resulta altamente beneficiosa para el conjunto de la sociedad. Apunta Soria: “Tenemos evidencia de que es bueno que gente de distintas procedencias comparta aula: si nunca interactúas con niños de otra clase social, con niños migrantes, serás un poco más racista o tendrás prejuicios sobre la pobreza. La mezcla también aumenta el capital social de quienes vienen de las clases más bajas o de la población migrante, porque al conocer a los de clases más altas se benefician de estar expuestos a ellos.”

Reducir las desigualdades territoriales, sobre todo entre regiones ricas y pobres, es fundamental para Loras porque crea una sociedad más tolerante y menos expuesta a los extremos. “La sensación de abandono por el Estado provoca una mayor tasa de voto a partidos populistas. La cohesión territorial influye directamente sobre la cohesión social”, concluye.

A vueltas con los servicios sociales

Euskadi al frente y Murcia en la cola

El 40% de la población vive en comunidades en las que los servicios sociales son débiles o directamente irrelevantes, según el índice de la Asociación de Directoras y Gerentes de Servicios Sociales de 2023. La entidad considera que “año tras año se ponen de manifiesto las grandes diferencias entre territorios, que suponen una gran desigualdad de oportunidades reales para hacer efectivos derechos muy básicos de las personas, en función de su lugar de residencia”.

Euskadi escapa de nuevo a las críticas con un gasto de 961,9 euros por habitante en materia de servicios sociales. Pero las diferencias son abrumadoras. Extremadura dedica 633 euros por habitante, un 72,6% más que Murcia, que solo destina 366,8 euros per cápita. La región tiene la peor nota global: solo invierte el 1,02% de su PIB en los Servicios Sociales; Extremadura le dedica el 2,96%. Solo Euskadi tiene el 59,49% de personas bajo el umbral de la pobreza percibiendo la Renta Mínima de Inserción, 100 veces más que Castilla-La Mancha, que solo atiende al 0,63%.

Mientras Navarra tiene un profesional por cada 584 habitantes, en Canarias un trabajador debe atender a 5.645 personas.

Luego está el tema de los y las profesionales: mientras Navarra tiene un profesional por cada 584 habitantes, en Canarias un trabajador debe atender a 5.645 personas. Son cifras que ya criticó la OCDE en su último informe, de octubre de 2022, donde observaba grandes diferencias y desigualdades en el acceso a los servicios sociales en España. En ese año, las ratios variaban de los 1.500 habitantes por profesional de Navarra a los 4.000 de La Rioja. La media en el país era de un trabajador social por cada 2.616 habitantes. Y el informe era contundente: “La elevada demanda de Servicios Sociales suele ser atendida con recursos humanos inadecuados en cuanto a ratios de personal y tipo de profesionales”. El informe manifestaba dudas respecto a que cada comunidad tuviera su propia estructura de servicios sociales por zonas, lo que podía dar lugar “a una fragmentación de la red y a una falta de atención continuada”. El organismo estimaba que separar la atención primaria y comunitaria de los servicios especializados dificultaba las soluciones integrales, que se centran en la trayectoria de cada persona y no en aspectos concretos y separados unos de otros.

La Asociación de Directoras y Gerentes de Servicios Sociales cree que existe “una tendencia ligeramente creciente” en el gasto, pero estima que los “profundos recortes del gasto social derivados de la crisis económica” tuvieron un claro impacto en los años 2014 y 2015. La crisis sanitaria, social y económica que provocó la covid-19 también quebró una tendencia creciente que había comenzado en 2016. La inversión ha repuntado, pero sigue estando por debajo del máximo alcanzado en 2012, señala la European Anti-Poverty Network (EAPN), en un análisis de 2021. ◼