¿Serán accesibles para todo el mundo los anticuerpos monoclonales en la covid-19?

Todos los días leemos sobre nuevos progresos en la carrera para desarrollar una vacuna contra la covid-19. Sin embargo, hay en curso otro desafío muy importante contra el virus que no acapara tanta atención. Se trata de los anticuerpos monoclonales anti-SARS-CoV-2, denominados mAbs anti-SARS2, que pueden constituir un punto de inflexión para tratar o incluso prevenir el coronavirus.

En estos momentos hay mucha actividad y entusiasmo para desarrollarlos y para hacerlo rápido. Pero, ¿qué son estos anticuerpos y cómo funcionan? Tras una infección por un virus, las personas producen una respuesta de anticuerpos. Su sistema inmunitario produce de forma natural multitud de anticuerpos diferentes que se fijan al virus. Algunos de ellos son capaces de ‘neutralizar’ el virus y evitar el daño que causa. Así, los mAbs anti-SARS2 son clones sintéticos de estos mismos anticuerpos neutralizantes naturales.

Son varios los grupos que desarrollan anticuerpos monoclonales, por lo que hay más de 50 de estas moléculas en proceso

Hay dos formas predominantes de conseguir estos anticuerpos para la investigación: algunos equipos han logrado obtener mAbs anti-SARS2 de animales inmunizados con una candidata a vacuna para la covid-19, pero la mayoría de los anticuerpos en proceso provienen de pacientes con este virus que aceptaron donar muestras de su sangre. En la actualidad son varios los grupos centrados en desarrollar anticuerpos monoclonales. Cada uno de ellos suele tener varios mAbs anti-SARS2 en su cartera, lo que significa que hay más de 50 de estas moléculas en proceso de desarrollo.

Las grandes farmacéuticas, las líderes

Tanto las grandes compañías farmacéuticas como Regeneron, Lilly, GSK y Amgen, como los pequeños equipos de biotecnología y del ámbito académico, trabajan lo más rápido posible para llevar a los candidatos ganadores desde el proceso de I+D hasta la aprobación regulatoria. Debido a su capacidad para movilizar recursos rápidamente, las Big Pharma han podido avanzar mucho más rápido.

Sin embargo, los anticuerpos monoclonales respaldados por la industria no son necesariamente los más eficaces contra el virus. Y esto podría ser un problema si terminan siendo los primeros en comercializar un anticuerpo menos potente, que requerirá una dosis muy alta para mostrar un beneficio clínico. Algo que, además, tendrá grandes implicaciones en materia de costes.

Se sabe que la fabricación de 1 gramo de mAb sintético para uso clínico en grandes biorreactores cuesta no menos de 50 dólares (unos 42 euros). Imaginemos entonces que la dosis requerida del anticuerpo monoclonal X en un adulto es de 0,5 g, pero en el caso del monoclonal Y es de 5 gramos debido a su diferente potencia. El coste de fabricación de un ciclo de tratamiento con el mAb X podría ser tan bajo como 25 dólares, mientras que en el caso del mAb Y alcanzaría los 250.

Estamos ante una diferencia muy significativa. Además, los ciclos de tratamiento con el anticuerpo X podrían producirse en menos tiempo dado que la dosis que se emplea es menor. Por eso es importante identificar los anticuerpos monoclonales más potentes en esta etapa temprana para priorizar su desarrollo y acelerar su disponibilidad.

Este es precisamente el objetivo del Consorcio de Inmunoterapia Coronavirus, conocido como CoVIC, creado con el apoyo del Acelerador Terapéutico de la Fundación Bill y Melinda Gates y otros actores implicados. Su objetivo es realizar una comparación directa y objetiva de todos los mAbs en proceso, tanto en términos de capacidad para neutralizar el SARS-CoV-2 como en las cuestiones relativas a la de facilidad de fabricación a gran escala.

Estos experimentos permitirán identificar cócteles óptimos de menor coste en los que se empleen más de un anticuerpo monoclonal y utilizando combinaciones para reducir el riesgo de que el virus se vuelva resistente. Pero, para que esta iniciativa tenga éxito y logre su objetivo, es importante que todos los fabricantes acuerden compartir sus anticuerpos con el CoVIC.

Sin embargo, varias grandes empresas farmacéuticas ya están promoviendo sus mAbs fuera de este esfuerzo de colaboración. Regeneron y Lilly, entre otros, están realizando ensayos clínicos con sus candidatos. La noticia alentadora es que ACTIV, la asociación público-privada respaldada por los Institutos Nacionales de Salud estadounidenses (NIH), exige que cualquiera que quiera que sus anticuerpos monoclonales sean incluidos en sus ensayos clínicos deba enviar sus muestras al CoVIC, así como a un laboratorio gubernamental de EEUU.

Pacientes en la unidad de cuidados intensivos por covid-19 en el Hospital Universitario de Ginebra el pasado 14 de abril de 2020. / Nora Teylouni | MSF

Cómo garantizar que la oferta satisfaga la demanda

Hay otro obstáculo que superar, ya que la capacidad de fabricación debe responder a la demanda mundial. La Universidad de Duke ha señalado que las necesidades solo en EE UU van a ser probablemente enormes. Cada vez es más evidente que grandes empresas con candidatos a anticuerpos ya se han asegurado acuerdos con fabricantes subcontratados y entre ellas para ampliar rápidamente la capacidad de producción una vez que se conozcan los resultados y se declare un ganador.

Si bien los fabricantes externos, al menos los de países de ingresos altos, han sido ‘reservados’ por las grandes empresas farmacéuticas, otros desarrolladores de anticuerpos pueden tener dificultades para encontrar socios industriales para la producción en masa.

Existe una probabilidad importante de que los gobiernos de los países ricos acaparen las dosis disponibles

Asimismo, existe una probabilidad importante de que los gobiernos de los países ricos acaparen las dosis disponibles, como ya hemos visto en el intento del Gobierno norteamericano de hacer acopio de medicamentos potencialmente útiles como el remdesivir de Gilead. Cabe reseñar que Regeneron ya firmó un acuerdo de adquisición de 450 millones de dólares con la reserva nacional estratégica de EE UU.

Y finalmente, también existe un riesgo muy alto de que las compañías farmacéuticas con fines de lucro aumenten los precios mucho más allá de los costes de fabricación reales y sitúen estos medicamentos fuera del alcance de las personas y los gobiernos de los países en desarrollo. Ya hemos visto que esto sucede con muchos anticuerpos, especialmente para el cáncer.

Lograr un acceso equitativo

Para intentar garantizar un acceso equitativo a estos nuevos medicamentos vitales, hay algunas cosas que hacer. En primer lugar, se deben ajustar las necesidades globales estimadas identificando los grupos de alto riesgo dentro de las poblaciones que se beneficiarían más de los anticuerpos. Esto podría permitir que la cantidad limitada de mAbs anti-SARS2 producida anualmente se distribuyera de forma equilibrada entre los diferentes países.

Puede que las compañías farmacéuticas con fines de lucro aumenten los precios mucho más allá de los costes reales

En segundo lugar, el Acelerador del acceso a las herramientas contra la covid-19 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cuyo objetivo es precisamente ofrecer instrumentos médicos efectivos y asequibles para entornos con recursos limitados, ha de centrar sus esfuerzos en los candidatos más potentes con el apoyo de equipos de investigación. Estos tienen más probabilidades que las empresas privadas de acordar vender sus antecuerpos a precio de coste.

Por último, dada la capacidad de fabricación limitada en los países de ingresos altos, conviene intensificar los esfuerzos con los nuevos fabricantes de anticuerpos que se han establecido en países de ingresos medios durante la última década, especialmente en América Latina, India y China.

Esto requerirá de cierto apoyo técnico y financiero a los fabricantes del mundo en desarrollo. Pero merece la pena tanto a corto plazo, con el fin de aumentar la capacidad de suministro global de mAbs anti-SARS2, como a largo para mejorar el acceso a los anticuerpos para otras enfermedades en entornos de escasos recursos.

Cualquiera que sea el cambio terapéutico revolucionario contra la covid-19 –un cóctel de mAb anti-SARS2, una molécula pequeña antiviral, un modulador inmunológico o una combinación de estos–, tendremos que esforzarnos por lograr un acceso ecuánime.

Lo que se necesita ahora más que nunca es que los gobiernos den un paso adelante y cumplan sus declaraciones públicas sobre solidaridad y justicia en la gestión de la pandemia. En tiempos de coronavirus, solo podemos asegurar el acceso equitativo al tratamiento a través de un compromiso político firme y global con mecanismos como el Marco de Asignación Equitativa de la OMS.