La Instrucció 10/2012 (pdf) del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya se emitió para dar cobertura sanitaria a las personas excluidas tras la aplicación del inhumano Real Decreto 16/2012 del Ministerio de Sanidad. En la práctica, requisitos de la misma Instrucció fomentan la exclusión y no garantizan el acceso universal a la salud que la Instrucció anunciaba preservar.

Aurelia enseña la montaña de informes médicos y derivaciones a varios hospitales de su amigo Jolly Bolisay, diagnosticado con un cáncer de pulmón y que falleció. Jolly ingresó en noviembre de 2013 en el Hospital de Terrassa, donde recibió una parte del tratamiento. Dada su buena evolución, se le dio el alta para que prosiguiera con un control ambulatorio.

'Le dijeron que en una semana debía ver a su oncólogo para la quimioterapia', cuenta Aurelia. Allí empezó el calvario de Jolly; al no tener la tarjeta sanitaria, no podía solicitar visita con un oncólogo y proseguir con su tratamiento. 'Necesitaba la tarjeta sanitaria y el empadronamiento', recuerda Aurelia. Jolly se fue a casa y, a finales del mes de noviembre, cuando se encontró mal, volvió a urgencias, en Pere Camps, donde se le recomendó de nuevo visitar a su oncólogo para el tratamiento. Regresó otra vez a casa sin poder ir al especialista y a finales de diciembre acudieron  a urgencias de nuevo, esta vez al Hospital del Mar. 'Como tenía mucho dolor llamé a una ambulancia y ellos no nos preguntaron por la tarjeta sanitaria. Vieron que estaba muy mal y lo ingresaron. Luego sí que le dieron visita en consultas externas'.  El último ingreso se realizó a finales del mes de enero. 'En noviembre me dijeron que le quedaban dos años de vida y falleció en seis meses. ¿Qué puedo hacer?'. Explica que en el hospital todavía no han establecido la causa exacta de su fallecimiento.

Aurelia cuenta que su amigo llevaba más de veinte años en España, había trabajado en la construcción y había tenido la tarjeta sanitaria. Al no renovar el permiso de residencia, automáticamente se le canceló la antigua tarjeta sanitaria. Según la Instrucció 10/2012, para tramitar una nueva tarjeta sanitaria debía actualizar su empadronamiento y demostrar una antigüedad en el padrón de un mínimo de tres meses. A Jolly la burocracia le había declarado la guerra. Su pasaporte, requisito imprescindible para el empadronamiento, había caducado y tardaba dos meses en tramitarlo. Formalizar todos los trámites hubiera supuesto unos seis meses de espera. En todo este periodo no podía acudir a un oncólogo, solo al servicio de urgencias.

El endocrinólogo Jesús Blanco, de la Plataforma per una atenció sanitària universal a Catalunya (PASU_CAT), considera que en el caso de exclusión sanitaria de los pacientes crónicos se incumplen incluso las previsiones del Real Decreto 16/2012. 'Se afirma que el paciente tiene derecho a  ser atendido a través de urgencias hasta el alta médica, que no es el alta hospitalaria. El alta médica de un proceso, por ejemplo, si te diagnostican un cáncer, es el alta médica del cáncer, no de las urgencias', explica Blanco.

El médico señala que la ley, en un principio, cubre y garantiza la atención en urgencias y las necesidades derivadas de esta atención. 'Cosa que no se está cumpliendo', apunta. 'Cuando acaba la atención en urgencias te mandan a tu médico de cabecera o a tu especialista, pero sin tarjeta sanitaria no te dan visita con este médico'. Así, los pacientes crónicos sin tarjeta sanitaria van de una puerta a otra y lo único que pueden hacer es volver a urgencias. 'No hay ningún tipo de excepción para ellos y en urgencias no se atienden dolencias crónicas. Si en urgencias llega un señor con hipertensión mal controlada, pues, aparte de tratarlo en ese momento, no le aplicas tratamiento a largo plazo.', explica a Público Jesús Blanco.

El médico considera que las actuales propuestas de responsables de departamentos de salud de varias comunidades autónomas (que solicitan el acceso a la sanidad para pacientes crónicos con patología psiquiátrica, 'al que le añaden el calificativo de peligrosa para la sociedad', o en el caso de enfermedades transmisibles) son una estrategia de criminalizar a los pacientes. Y la exclusión sigue en pie: 'Criminalizas a la población y solo sirve para poner etiquetas, porque si son personas sin acceso al sistema de salud, ¿dónde las diagnosticas, en la calle? ¿Haces redadas? Tenemos algún borrador y el hecho de que grupos de dirigentes de la sanidad lleguen a escribir eso en un papel es preocupante.'

Genara González, desprovista también de tarjeta sanitaria, acudió a varios centros de urgencias hasta que finalmente la atendieron en el Hospital Clínic: 'Hemos ido a Manso de urgencias y nos dijeron teníamos que pagar. De allí, al Hospital del Mar, de donde nos mandaron al Hospital Clínic. Allí me pidieron el documento de identidad y me dijeron que me iban a mandar la factura a casa, que ya ha llegado'. Las facturas emitidas en los centros de urgencias de los distintos hospitales públicos no son algo circunstancial, según los casos que recoge la plataforma PASU_CAT. 'Recibir una factura en urgencias no es la excepción, es la norma. Los casos sin tarjeta sanitaria se facturan', explica Jesús Blanco.

Según el Real Decreto 16/2012 del Ministerio de Sanidad, la atención sanitaria en urgencias es de aplicación universal. Estefanía, doctora en el Espacio del inmigrante de Barcelona, comenta que un vacío de interpretación en el mismo decreto deja la puerta abierta a las facturas en urgencias. 'Afirma que la asistencia en urgencias está cubierta, pero no dice si es gratuita. Ahí nos la han clavado. El discurso a nivel mediático se ha manejado muy bien: nadie quedará en la calle sin estar atendido. Pero lo que nos consta es que están cobrando las urgencias. Te atienden, sí, pero antes te piden el documento de identidad y luego te hacen firmar un documento conforme al que vas a recibir una factura. Es una medida disuasoria. Ante la posibilidad de que le llegue una factura de 200 o 300 euros, la persona se va a casa'.

A todo esto se suman los casos de arbitrariedad en las admisiones en urgencias. Tudor Vrabiescu, menor de edad, tuvo que acudir dos veces con vómitos a urgencias para ser atendido: la segunda vez, con un acompañante que conocía los derechos del paciente y reclamó que se le atendiera, dado que se trataba de un menor. Estefanía, que acompaña a pacientes a urgencias para asegurarse de que son atendidos, se pregunta quién decide la urgencia del caso en la ventanilla de admisiones. 'Urgente bajo la percepción del recepcionista, no del médico. ¿El sentido común del ama de casa se aplica a un sistema nacional de salud, fiebre o sangre?'.

La Instrucció 10/2012 emitida por el Departamento de Salud de la Generalitat afirma asegurar la cobertura sanitaria universal para todas las personas que residen en Catalunya. Pero esta misma normativa presenta aristas que hacen que en la práctica la exclusión sea una realidad. Uno de los requisitos es el padrón que debe tener una antigüedad de tres meses. Los pacientes que tienen dificultades para empadronarse, por carecer de domicilio fijo o por compartir pisos donde ya figuran empadronadas otras personas, no pueden acceder al médico. A estos casos se añade la 'irregularidad sobrevenida'. El educador social del Espacio del inmigrante que acompaña a los pacientes a los servicios médicos cuenta que 'durante este año y medio ha habido una fábrica de creación de personas irregulares que han perdido el trabajo y, con él, la tarjeta sanitaria, aunque hayan cotizado en su día'.

Desde la plataforma PASU_CAT, Jesús Blanco denuncia que los requisitos de la normativa favorecen la exclusión sanitaria: 'En Catalunya, de las aproximadamente 300.000 personas excluidas tras la emisión del Real Decreto 16/2012, creo que a unas 100.000 se les ha asignado tarjeta sanitaria por la Instrucció 10/2012, con lo cual las circunstancias de exclusión son más frecuentes que las de acceso a la tarjeta sanitaria. Por eso decimos que esta normativa no arregla la gran mayoría de los casos de exclusión y a veces acaba creando un doble rasero, como pedir el padrón para niños y embarazadas cuando estos casos no son excluidos por el RD; entonces no se tiene que pedir el padrón.'

Para el médico, el argumento económico que justifica la exclusión sanitaria es solo una vía para allanar el camino hacia un nuevo modelo de Sanidad donde el paciente pasa a ser cliente, indiferente de su origen. Insiste en que la sanidad no se paga a través de la Seguridad Social, para vincular el acceso a la condición de asegurado, sino a través de distintos impuestos.

'Con el IVA de lo que compras financias la asistencia sanitaria, con el IRPF de tu nómina también. Se empieza recortando por abajo y arriba, el mismo RD 16/2012 que excluye a la los pacientes sin papeles, también excluye a las personas que ganan más de 100.000 euros al año. Una vez que hayas establecido el nivel bajo y el alto, es tan fácil como subir el bajo y bajar el alto para seguir recortando el derecho a la salud. A eso o te opones ahora o será imparable'.

El recorte al acceso a la salud va subiendo al incluir diferentes colectivos, como los españoles que residen más de tres meses en el extranjero, los pacientes crónicos que deben pagar su medicación o las personas que esperan años una intervención quirúrgica. A cada colectivo se le excluye por una vía distinta, 'burocrática, temporal o económica. Hay un montón de formas de exclusión sanitaria que se silencian', explica Estefanía.

Las mismas listas de espera son una forma de exclusión y de favorecer a la sanidad privada: 'Para aligerar las listas de espera del centro público se derivan pacientes a un centro privado, concertado con la pública; o la persona misma que está en las listas de espera se busca los recursos para ir a la privada, con lo cual no deja de ser una manera de derivar flujo de pacientes a empresas privadas que se lucran de la sanidad'.

Las exclusiones del sistema concretan los primeros pasos de la conversión del derecho universal a la salud en un derecho proporcional al del bolsillo de los pacientes. 'Hablando de los condicionantes de la salud, muchas veces decimos que influye más tu código postal que tu código genético. En una ciudad pequeña como Barcelona, la población del Raval tiene una esperanza de vida de siete u ocho años menos que la población del barrio alto de Sant Gervasi. Es un 10% menos y solo hay tres kilómetros entre estos barrios. La primera misión de un sistema sanitario debería ser intentar disminuir esta brecha, paliar los efectos de las peores condiciones de vida', reclama Jésus Blanco.

La movilización ciudadana contra la privatización del sistema es la única vía de parar el desmantelamiento de la Sanidad pública, advierte la doctora del Espacio del inmigrante: 'Todo el mundo tiene algo que hacer: el paciente debería luchar por sus derechos; el médico, apelar a la ética profesional y ver pacientes no asegurados; y los ciudadanos, hacer grupos de acompañamiento y conseguir que los afectados vuelvan a recuperar la tarjeta sanitaria'.